D. Traitement de la BPCO
D.1. Points essentiels
• La BPCO n’est souvent pas détectée, ou alors tardivement. En raison des lésions irréversibles aux poumons qu’elle inflige, tout professionnel de la santé doit être attentif aux symptômes suivants chez des patients de plus de 40 ans :
→ Dyspnée ;
→ Toux chronique ;
→ Augmentation de la production d’expectorations ;
→ Et/ou exposition antérieure à des facteurs de risque.
• La BPCO ne se guérit pas, même avec un traitement efficace. Celui-ci a pour objectifs :
→ D’améliorer les symptômes ;
→ De prévenir ou de ralentir la dégradation de la fonction pulmonaire ;
→ D’améliorer la qualité de vie du patient (tolérance à l’effort) ;
→ De prévenir et de traiter les exacerbations.
• Si le patient fume, la cessation tabagique doit être envisagée en priorité ;
• Sur le plan thérapeutique, les bronchodilatateurs occupent la place centrale. En fonction du stade de la maladie, on y adjoint d’autres médicaments.
D.2. Traitement non médicamenteux de la BPCO
Cessation tabagique
Arrêter de fumer est l’étape la plus importante dans le traitement de la BPCO. Cette dépendance nécessite cependant une prise en charge structurée qui consiste en un accompagnement par des professionnels de la santé, un changement de comportement et un traitement médicamenteux.
Si vous souhaitez de plus amples informations à ce propos, vous pouvez consulter les Bonnes Pratiques en Officine “Arrêter de fumer” disponibles sur www.apb.be/bonnes-pratiques.
Vaccination
La vaccination contre la grippe saisonnière et les infections à pneumocoques peut aider à éviter des infections susceptibles de provoquer une exacerbation. Son impact sur le patient est donc significatif
3
.
Education du patient afin de lui apprendre à gérer une capacité respiratoire limitée
Bien que mener une vie active soit un aspect important du traitement non médicamenteux, on peut donner des conseils au patient pour l’aider à mieux gérer les limitations de sa
capacité respiratoire. De tels conseils sont certainement utiles à un stade avancé de la maladie, mais également dans les formes plus modérées sujettes aux exacerbations. Il faut en tout cas expliquer au patient que des épisodes d’aggravation de la détresse respiratoire, de la toux et de la fatigue, pouvant durer quelques jours voire quelques semaines, peuvent toujours survenir. Des conseils pratiques sont repris dans la rubrique « E.1.3. Informations sur le traitement non médicamenteux » , page 39 .
20
Revalidation physique et alimentation saine
Les patients atteints de BPCO ont besoin d’une alimentation saine. Une surcharge pondérale représente une charge plus importante pour le cœur et les poumons et gêne la respiration.
Le patient doit donc surveiller son poids en pratiquant régulièrement de l’exercice physique et être attentif au nombre de calories qu’il ingère chaque jour. D’autre part, une insuffisance pondérale procure une sensation de faiblesse et de fatigue accrue et augmente le taux de mortalité. Les patients souffrant de BPCO dépensent plus d’énergie pour respirer : les muscles respiratoires peuvent utiliser jusqu’à 10 fois plus de calories que chez un individu en bonne santé. D’où l’importance d’absorber suffisamment d’énergie pour éviter un affaiblissement des muscles respiratoires.
D.3. Traitement médicamenteux de la BPCO
La plupart des études démontrent que les médicaments utilisés actuellement dans la BPCO ne sont pas capables d’enrayer à long terme la dégradation de la fonction pulmonaire caractéristique de la pathologie. Certaines données indiquent toutefois que les β
2
-mimétiques à longue durée d’action et les corticostéroïdes inhalés sont capables de retarder cette dégradation. C’est pourquoi la pharmacothérapie de la BPCO est principalement orientée
vers la réduction des symptômes et/ou des complications.
La Figure 17 présente la stratégie de traitement de la BPCO
en fonction de la gravité de l’affection. C’est la gravité de la maladie (irréversible) qui détermine le traitement, alors que pour l’asthme, c’est plutôt le niveau de contrôle (réversible) de la maladie qui le détermine. Jusqu’à il y a peu, la sévérité de l’affection était évaluée par spirométrie. Dans les directives récentes, d’autres facteurs sont également pris en compte comme le nombre d’exacerbations, le BMI, …
36
Les patients présentant des symptômes légers ou intermittents (Stade I : BPCO légère) ne sont généralement pas encore diagnostiqués. Chez ces patients, un bronchodilatateur à courte durée d’action, administré “à la
demande”, suffit à contrôler la dyspnée. On vérifie de façon empirique quel est le traitement le plus efficace : un β
2
mimétique, l’ipratropium ou une combinaison des deux.
Si les plaintes persistent ou si les bronchodilatateurs à courte durée d’action sont utilisés quotidiennement, les médicaments préférés sont, dans l’ordre, les β
2
-sympathicomimétiques à longue durée d’action ou les anticholinergiques à longue
durée d’action (stade II : BPCO modérée). Si les résultats ne sont pas satisfaisants avec les premiers, on passe à l’autre classe de bronchodilatateurs à longue durée d’action. Si le contrôle est toujours insuffisant avec ces derniers, les deux médicaments seront utilisés en association ou combiné à la théophylline. Tout comme pour le traitement de l’asthme, le patient peut toujours avoir recours au traitement de crise.
Un traitement à base de corticostéroïde inhalé n’est envisagé que chez les patients atteints de BPCO sévère (stade III ) avec des exacerbations fréquentes (trois exacerbations au cours des trois dernières années
3
). En réalité, les CSI semblent
être efficaces pour une plus large population de patients. Les dernières adaptations des directives GOLD prévoient leur utilisation déjà au stade II, en fonction de la fréquence des exacerbations
36
.
32 —
En théorie
Bonnes Pratiques en Officine - février 2012
1. Léger 2. Modéré 3. Sévère 4. Très sévère
FEV
1
/ FVC < 0,70
50% ≤ FEV
1
< 80% de la valeur prédite
FEV
1
/ FVC < 0,70
30% ≤ FEV
1
< 80% de la valeur prédite
FEV
1
/ FVC < 0,70
FEV
FEV
1
1
< 30% de la valeur prédite ou
< 50% de la valeur prédite et insuffisance respiratoire chronique
FEV
1
FEV
1
/ FVC < 0,70
≥ 80% de la valeur prédite
Réduction active des facteurs de risque ; vaccination antigrippe
Ajout de bronchodilatateurs (si nécessaire)
Ajout d’un traitement d’entretien avec un ou plusieurs bronchodilatateurs (si nécessaire)
Ajout de la rééducation
ß
2
-mimétique ou anticholinergique à courte durée d’action
ß
2
-mimétique ou anticholinergique à longue durée d’action
Ajout de corticostéroïdes inhalés si exacerbations répétées
Ajout d’oxygène à long terme si insuffisance respiratoire chronique.
Envisager un traitement chrirurgical.
Figure 17 : Stratégie de traitement de la BPCO w
Autres médicaments :
Antitussifs
Tant pour l’asthme que pour la BPCO, la toux peut se révéler un symptôme gênant. Elle a pourtant un rôle protecteur important. Elle sert en effet à éliminer l’excès d’expectorations. L’utilisation régulière d’antitussifs n’est donc pas conseillée.
Mucolytiques
Le bénéfice potentiel des mucolytiques n’est toujours pas évident. En 2010, la Cochrane Collaboration a publié une mise à jour d’une méta-analyse concernant l’efficacité des mucolytiques dans la BPCO
21
. Les conclusions en étaient que, chez les patients prenant régulièrement des mucolytiques durant les mois d’hiver, le nombre d’exacerbations
était légèrement moindre (environ -0,5 par an), ainsi que le nombre de jours d’inactivité dus à l’affection. Les auteurs ont cependant fait remarquer que le bénéfice était limité au sous-groupe de patients qui ne prenaient pas de corticostéroïdes inhalés. En outre, les résultats des différentes études présentaient d’importantes variations
22
.
w Source : Directives GOLD.
Bonnes Pratiques en Officine - février 2012
En théorie
— 33
