Pharmacien Responsable
& Direction Qualité/Affaires Réglementaires
Didier GARONNAT
Tél : 01 69 85 74 76
Fax : 01 69 85 70 52
[email protected]
N/Réf. : DPR/DG/sfh/2005-222
Saclay, le 3 août 2005
Madame, Monsieur,
Lors d’un essai de simulation de traitement hors patiente, avec des sources fictives, il a été observé le
décollement d’un embout fileté d’un applicateur Delouche, référence C67C010200. Cet incident a fait
l’objet d’une fiche de signalement à l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé
(AFSSAPS).
Il est probable que la cause de l’incident est due à un défaut de collage mis en évidence par une
mauvaise manipulation de l’extrémité de l’applicateur lors de sa connexion à la gaine de liaison.
Le risque encouru, pour la patiente et l’utilisateur, est mineur. En effet, l’éjection excessive en
longueur du porte-source dans le tube incriminé entraîne le retour des porte-sources en position de
stockage dans le Curietron C, avec signalisation d’un défaut.
Pour palier ce type de défaut, en accord avec l’AFSSAPS, CIS bio international a établi une fiche
d’avertissement ci-jointe précisant les précautions à prendre lors de la connexion d’un applicateur à
une gaine de liaison, ainsi qu’un contrôle supplémentaire consistant en une traction sur 100% des
applicateurs afin de vérifier la bonne tenue de l’assemblage.
Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir accuser réception de ce courrier auprès de la société
BEBIG, distributeur de ces produits.
Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de nos salutations distinguées.
Stéphane OSTER
Pharmacien Responsable Intérimaire
Référence : 055N/006/B
FICHE D'AVERTISSEMENT
Complément du Manuel de l'opérateur du Curietron B' ou C
Objet : Précautions à prendre pour la connexion des applicateurs Delouche et
Chassagne aux gaines de liaison.
Références :
Applicateur Delouche
D1
D2
D3
Sonde de Chassagne
divergent
C67 C010 100
C67 C010 200
C67 C010 300
convergent
C67 C010 150
C67 C010 250
C67 C010 350
utérine M6
vaginale M8
C67 C010 060
C67 C010 080
Précautions :
- Avant utilisation de l’applicateur :
- effectuer un contrôle visuel du bon état du pas de vis,
- s'assurer de la bonne tenue de l'embout fileté avec le tube en exerçant une légère
traction longitudinale entre ces deux éléments.
- La gaine doit être vissée à fond mais sans forcer sur l’embout fileté de l’applicateur.
Réaliser cette opération en maintenant l’applicateur par la partie lisse de l’embout
fileté (photo n°1), et non pas par le tube (photo n°2).
Photo n° 1
Photo n° 2
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