Prélèvement Bancaire 2014-2015
Mode d’emploi
Voici un petit rappel pour complèter votre dossier de prélèvement .
Remplir les documents ci-dessous.La 1ère page doit être remplie en
deux exemplaires.
La page n° 2 doit être complètée dans les deux parties.
Merci d’écrire lisiblement :
vos codes bancaires.
l’adresse de votre banque.
De dater et signer les deux parties.
Joindre un chèque de 100.00€ à l’ordre de l’UCPA.
N’oubliez pas une enveloppe timbrée libellée à l’adresse de votre
banque.
Un RIB.
Nous restons à votre disposition pour informations
complèmentaires. Vous pouvez nous contacter par mail :
[email protected]
Tél : 01.39.62.09.12
UCPA-MAISONS-LAFFITTE
42, Avenue LE KAIN
78 600 MAISONS-LAFFITTE
Tél. : 01 39 62 09 12
Mail : [email protected]
CONTRAT D’AUTORISATION DE
PRELEVEMENTS AUTOMATIQUES
DU FORFAIT ANNUEL 2014/2015
Entre l’UCPA / CHML – 78600 MAISONS-LAFFITTE
Représenté par Mr Philippe LE COINTE, Directeur de centre
et
Monsieur ou Madame : ...............................................
Demeurant : ...................................................................................................................
Tél : ....... - ....... - ....... - ....... - .......
IL A ETE ETABLI ET CONVENU CE QUI SUIT
M............................................................autorise l’UCPA à prélever sur son compte bancaire la
somme de ........................................................., correspondant au prix du forfait annuel
2014/2015 du cavalier...................................................................., en 8 mensualités de
.........................................................., aux alentours du 5 de chaque mois.
L’UCPA demandera un chèque d’acompte, de 100.00€ qui sera encaissé, permettant au client de
confirmer l’inscription dans l’attente du premier prélèvement.
En cas de rejet du prélèvement par la banque, l’UCPA se réserve la faculté de facturer tous les frais liés
au non-paiement.
En l’absence de règlement, et pour quelque motif que ce soit, l’UCPA se réserve le droit de suspendre
sans délai les prestations liées à ce règlement.
Toute communication de renseignements bancaires et toute acceptation de document émanant de
l’UCPA impliquent la connaissance et l’acceptation des Conditions Générales d’Inscription de l’UCPA.
En cas d’annulation ou d’interruption de votre fait, l’intégralité des mensualités correspondant au prix
du forfait reste due. L’UCPA ne procèdera à aucun remboursement des sommes déjà versées et, sauf
exception, les séances non consommées ne pourront être rattrapées.
Fait à MAISONS-LAFFITTE, le : ......... / ......... / .........
En deux exemplaires
Signature précédée de la mention
« Lu et approuvé »
Mr Philippe LE COINTE,
Directeur du centre UCPA / CHML
Pièces à Joindre :
RIB, RIP ou RICE, 2 autorisations de prélèvement signées, coordonnées complètes de l’agence bancaire.
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa
situation le
permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
N°NATIONAL D'EMETTEUR
suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le
créancier
408046
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
UCPA / CHML
42, AVENUE LE KAIN
78 600 MAISONS-LAFFITTE
Tél : 01.39.62.09.12
Mail : [email protected]
Compte à débiter
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
CODES
Etablissement
guichet
Date
N° de compte
clé
Signature
Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé
d'identité bancaire (R.I.B), postal (R.I.P) ou de Caisse d'Epargne (R.I.C.E)
J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa
situation le
permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire
AUTORISATION DE PRELEVEMENT
N°NATIONAL D'EMETTEUR
suspendre l'exécution par simple demande à l'Etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le
créancier
408046
NOM , PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
UCPA / CHML
42, AVENUE LE KAIN
78 600 MAISONS-LAFFITTE
Tél : 01.39.62.09.12
Mail : [email protected]
Compte à débiter
DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
CODES
Etablissement
Date
guichet
N° de compte
clé
Signature
Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un relevé
d'identité bancaire (R.I.B), postal (R.I.P) ou de Caisse d'Epargne (R.I.C.E)
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