Introduction
I.1 La Boîte à outils
Qu’est-ce qu’un financement basé sur la performance (FBP) ? Pourquoi est-il utilisé pour le financement des services de santé dans les pays à revenu faible et intermédiaire inférieur ? Lorsque les praticiens veulent introduire un FBP dans leur pays, comment doivent-ils procéder ?
Cette Boîte à outils répond aux deux premières questions tout en mettant l’accent sur la troisième. Bien qu’elle réponde abondamment au « quoi » et au
« pourquoi », la Boîte à outils se concentre essentiellement sur le « comment » : le processus, la planification, la conception et la mise en œuvre de FBP. Elle a été
élaborée et revue par des praticiens qui ont expérimenté différentes méthodes et participé à leur conception, à leur application, à leur observation et à l’évaluation de leurs effets. Les approches et les dispositifs de FBP évoluent constamment. Par conséquent, même si la Boîte à outils fournit des indications qui s’appuient sur les expériences menées, ces dernières sont elles-mêmes fondées sur des processus constants d’essai-erreur, de mise à l’épreuve, d’évaluation et de réévaluation.
Pour cette raison, la Boîte à outils n’a rien d’un produit arrêté. Au contraire, elle tente de saisir l’état actuel des choses, de tirer parti des pratiques exemplaires et de rester à la fine pointe des développements en actualisant régulièrement les méthodes, les expériences et les outils utilisés.
L’introduction d’un FBP peut s’avérer ardue et le praticien concerné devra notamment :
• introduire le principe d’autonomie ;
• créer des fonds renouvelables de médicaments ;
• mettre en place des outils spécifiques de gestion d’un établissement de santé, notamment pour la mesure des indices, l’établissement d’un plan d’affaires, et l’évaluation de la performance individuelle ;
• élaborer et rédiger des contrats ;
• fixer la tarification ;
2 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance
• concevoir des fiches de vérification de la qualité ;
• s’assurer de la collaboration communautaire ;
• créer des comités de pilotage nationaux et de district ;
• adopter des dispositifs fondés sur les technologies de l’information.
Comment le praticien réussira-t-il à accomplir toutes ces tâches ? La Boîte à outils lui fournit les instruments et les explications nécessaires à cet effet.
La Boîte à outils se veut un guichet unique où chaque praticien trouvera des exemples de formulaires, d’outils, de feuilles de calcul, de contrats, de termes de référence, de cadres d’évaluation de la performance, etc. qui ont été élaborés dans le cadre de FBP mis en œuvre avec succès en Asie et en Afrique.
La Boîte à outils a été élaborée par et pour des praticiens. Elle résume les enseignements tirés et les connaissances empiriques nécessaires à l’adoption d’un
FBP ou encore à sa mise à l’échelle au niveau national. La Boîte à outils contient ce que nous, les praticiens, aurions voulu savoir lorsque nous avons commencé à développer des interventions de ce type.
Les approches et les FBP évoluent constamment. C’est pourquoi cette Boîte
à outils n’a rien d’un ouvrage achevé, mais reste au contraire un produit itératif qui sera régulièrement actualisé. Elle a été conçue comme un ensemble organisé et structuré d’outils et de documents qui permettent d’appliquer un FBP dans les pays à revenu faible et intermédiaire inférieur.
Grâce à la Boîte à outils, les pays seront en mesure non seulement d’introduire une approche FBP, mais aussi de franchir avec davantage de diligence les étapes de conception et de mise en œuvre de leur dispositif (Encadré I.1). En outre, l’utilisation des outils conseillés ici réduira certainement les obstacles à la participation des gouvernements et des partenaires au développement à ce type d’initiative.
E n c a d r é I . 1
Le FBP et l’accès universel aux soins de santé
En tant qu’instrument d’appui à des services de santé de meilleure qualité, plus inclusifs et plus accessibles, le FBP peut s’avérer déterminant pour l’atteinte d’une couverture universelle des soins de santé (OMS 2010). L’interaction entre le FBP et la couverture universelle est particulièrement importante dans les trois domaines suivants : (a) définition de paquets minimums et complémentaires d’activités en santé et leur prestation ;
(b) expansion de la couverture des services de santé à la population en général, mais particulièrement aux personnes les plus pauvres ; (c) amélioration de l’accès à des services de santé de haute qualité.
Cette introduction présente la Boîte à outils, fait un bref historique du FBP, résume la terminologie utilisée et fournit un exemple simplifié des implications concrètes de l’introduction d’un FBP dans un établissement de santé.
Dans la majorité des chapitres, l’information conceptuelle est associée à des directives concrètes sur les processus (le « comment »). Certains chapitres
IntroductIon 3 contiennent davantage d’informations conceptuelles alors que d’autres sont plutôt axés sur les conseils pratiques. Cette approche est volontaire, elle permet au lecteur de consulter librement le chapitre qui l’intéresse. Les sujets abordés ont été classés en deux catégories : tout d’abord, les questions qui concernent
directement l’établissement de santé, soit les services, la qualité des prestations, la fixation des tarifs, l’équité et l’autonomie ; et, en second lieu, les problématiques
de niveau supérieur, liées par exemple à la gouvernance, à l’analyse des données et à l’assistance technique. (Figure I.1).
Figure I.1
L’articulation de la Boîte à outils
Questions conceptuelles générales
Questions conceptuelles relatives à l’établissement de santé
Davantage de questions conceptuelles et de mise en œuvre
• 1. Acheter une certaine quantité de services
• 2. Vérifier la quantité de ces services
• 3. Mesurer et vérifier la qualité
• 4. Fixer les prix unitaires et calculer les coûts
• 5. Tenir compte de l’équité
• 6. Autonomie et gouvernance de l’établissement de santé
• 7. Gestion financière de l’établissement de santé et outil d’indice
• 8. Cadre de performance pour administration de la santé : inciter
à la régulation
• 9. Investissements pour aider les établissements de santé à démarrer
• 10. Améliorer la gestion de l’établissement de santé
• 11. Structures et questions de gouvernance
• 12. Collecte des données et diffusion
• 13. Analyse des données et apprentissage
Mise en œuvre
• 14. Assistance technique et formation sur les FBP
• 15. Élaborer et actualiser un manuel FBP
• 16. Mise à l’épreuve pilote d’un FBP
• 17. Évaluations de FBP et questions fréquentes
Source
: Données de la Banque mondiale
.
Note : FBP = financement basé sur la performance.
La Partie 1 (Chapitres 1 à 8) aborde les questions conceptuelles qui se posent au niveau de l’établissement de santé. Elle traite de divers sujets, notamment des services spécifiques à acheter ; des modalités de vérification et de contre-vérification ; de l’examen et de la gratification de la qualité des services accomplis ; de la fixation du prix unitaire ; de la prévision des risques financiers ; de l’équité ; de l’autonomie ; de la gestion financière et des paiements ; et des cadres de performance applicables à l’administration sanitaire.
La Partie 2 (Chapitres 9 à 16) est consacrée à la mise en place des structures et aux questions de mise en œuvre. Elle porte essentiellement sur les unités d’investissement ; la gestion d’un établissement de santé et son amélioration ; la gouvernance ; la saisie et l’analyse des données ; les exigences en matière d’assistance technique ; la conception de manuels ; et la mise à l’épreuve pilote des interventions.
4 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance
La Partie 3 (Chapitre 17) examine les données factuelles sur les FBP et compare les approches adoptées par les pays à revenu faible et intermédiaire inférieur avec celles mises en avant par les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). En outre, cette partie fournit certains conseils sur la conception et présente un tableau qui résume les questions les plus fréquentes.
On trouvera à la fin de chaque chapitre une liste de documents et outils accessibles à travers les liens Internet indiqués.
I.2 Bref historique du FBP
L’apparition du financement basé sur la performance dans les pays à revenu faible et intermédiaire inférieur remonte à la toute première expérience d’introduction des forces du marché dans la prestation de soins de santé primaire. Celle-ci, qui s’est déroulée à la fin des années 1980 – début des années 1990 – entendait introduire le cofinancement des soins de santé primaire dans la province ouest de la
Zambie, dans un contexte où les services de santé étaient encore à la fois financés et effectués par le secteur public (Soeters et Nzala 1994).
1 L’approche s’est ensuite développée plus avant en 1999, lorsque le Cambodge a procédé à la contractualisation externe de certains services de santé et confié à des organisations non gouvernementales (ONG) la prestation de services de santé ou de soutiens à la gestion des services de santé par le gouvernement (Bhushan, Keller, et Schwartz
2002 ; Bhushan et al. 2007 ; Soeters et Griffiths 2003). Des ONG ont également
été contractualisées pour la prestation de services de santé en Haïti (Eichler et
al. 2009).
Au Cambodge comme en Haïti, il s’agissait essentiellement de contrats basés sur les résultats ou encore de contrats à coûts déterminés, mais assortis d’une prime au rendement, une formule maintenant connue comme la « contractualisation basée sur la performance » (CBP) (Loevinsohn 2008). En Afghanistan par ailleurs, le FBP fait depuis 2003 partie intégrante de la stratégie nationale de prestation de services de santé (Arur et al. 2009 ; Loevinsohn et Sayed 2008 ;
Palmer et al. 2006).
Le modèle actuel de FBP a fait son apparition au Rwanda dès 2002, alors que des intervenants mettaient à profit leur expérience préalable au Cambodge
(Meessen et al. 2006 ; Meessen, Kashala, et Musango 2007 ; Soeters, Habineza, et Peerenboom 2006). À partir de 2006, ce mouvement s’est amplifié et des approches similaires se sont développées en République Démocratique du Congo et au Burundi. Une petite intervention pilote a été initiée au Cameroun en 2008, puis sur l’île de Florès en Indonésie en 2009. La même année, la République centrafricaine mettait en œuvre une initiative pilote dans une seule préfecture, intervention qui a ensuite été mise à l’échelle dans six autres préfectures (depuis janvier 2010). Le Rwanda (en 2006), le Burundi (en 2010), et la Sierra Leone (en
2011) ont tous mis à l’échelle leur FBP dans tout le pays.
IntroductIon 5
Actuellement (2013), des programmes et projets additionnels FBP sont planifiés et mis en œuvre dans une vaste gamme de pays, notamment en Afghanistan, au Bénin, au Burkina Faso, au Cameroun, au Tchad, à Djibouti, au Gabon, en
Gambie, au Kenya, en République Kirghize, en République démocratique populaire du Laos, au Lesotho, au Libéria, au Mozambique, au Nigéria, au Sénégal, au Sud Soudan, au Tadjikistan, en Tanzanie, au Vietnam, en Zambie, à Zanzibar
(Tanzanie), et au Zimbabwe (voir Encadré 1.2). Il est certain que ces pays ne seront pas les seuls dans cette voie.
E n c a d r é I . 2
Centre de santé
Mayo-Ine, Nigéria
Le centre de santé
Mayo-Ine
est situé dans le district de
Fufore
de l’État
d’Adamawa
dans le nord-est du Nigéria. Il s’agissait, il y a tout juste un an, d’un centre de santé typique du Nigéria rural. Les nombreuses années de négligence y avaient laissé des traces. La clôture était endommagée, le toit menaçait de s’effondrer, les fenêtres étaient brisées et l’équipement avait disparu. Des déchets biomédicaux jonchaient l’arrière-cour, souvent à moitié brûlés. Les chèvres fouillaient les détritus et grignotaient les morceaux de carton comestibles. Le centre n’avait pas d’eau courante et ses latrines étaient défectueuses.
Il y avait rupture de stock en médicaments essentiels et les vaccins étaient rarement disponibles. Aucune supervision par les autorités de district n’avait été effectuée depuis longtemps ; les personnels étaient démoralisés et en grève.
La population, qui s’était habituée à la situation, se rendait rarement au centre. En décembre 2011, seulement quatre femmes avaient accouché à
Mayo-Ine
, et le nombre de consultations ne dépassait pas quatre par jour. Les quelques patients qui se présentaient se voyaient prescrire des traitements très coûteux, basés sur des médicaments revendus avec une marge bénéficiaire substantielle par les travailleurs de santé. Les populations avaient donc essentiellement recours aux guérisseurs traditionnels et au vendeur local de médicaments dont les pratiques moins ruineuses – notamment la vente par comprimé – étaient plus conformes au budget des ménages.
Au cours de 2012, des changements drastiques ont été introduits. Le centre de santé de
Mayo-Ine
est passé en six mois seulement de quatre à 45 accouchements par mois.
Il a en outre maintenu ce rythme au cours du reste de l’année, ce qui signifie que le centre a évolué d’une couverture de 10 à 100 % des accouchements du sous-district qu’il dessert. Le centre de santé
Mayo-Ine
a donc atteint une couverture universelle des accouchements en établissement.
À quoi est dû ce changement ? L’État d’Adamawa a introduit le financement basé sur la performance.
a a. Voir http://www.rbfhealth.org/blog/2013/01/30/719/10-100-coverage-institutional-deliveries-nigeria-ca se-mayo-ine-health-center (accès le 19 mars 2013).
Actuellement, les FBP sont en pleine expansion, en termes de pays participants, mais aussi d’approches méthodologiques (notamment en matière de conception, de qualité, d’équité, d’intervention induite par la demande et d’application aux soins de santé secondaires).
6 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance
Les FBP ont connu une expansion rapide en Afrique. En 2013, trois pays 2 ont mis en œuvre des programmes nationaux et 17 autres 3 des interventions pilotes. Six pays en sont à un stade de planification avancée et l’adoption d’un
FBP fait l’objet de discussions dans neuf autres pays. La Banque mondiale appuie la conception, la mise en œuvre et l’évaluation de programmes de financement basés sur les résultats (FBR) en fonction du contexte et des priorités nationales du secteur santé – ceci à partir des fonds accordés par l’Association Internationale de Développement (IDA) et le Health Results Innovation Trust Fund (Fonds fiduciaire pour la santé basé sur les résultats, HRITF). Tous les programmes qu’elle soutient font l’objet d’évaluations d’impact rigoureuses. La Carte 1.1 résume l’avancée des FBP en Afrique entre 2006 et 2013.
Carte I.1
Expansion rapide des programmes FBP en Afrique entre 2006 et 2013
FBP en 2006
MAURITANIE
CAP-VERT
M
O
P
D
É
GAMBIE
GUINÉE BISSAU
SÉNÉGAL
GUINÉE
SIERRA LEONE
LIBÉRIA
MALI
NIGER
SOUDAN ÉRYTHRÉE
TCHAD
CÔTE
D’IVOIRE
BURKINA FASO
BÉNIN
GHANA
NIGÉRIA
TOGO
GUINÉE ÉQUATORIALE
CAMEROUN
SAO TOMÉ ET-PRINCIPE
GABON
CONGO
RÉPUBLIQUE
D’AFRIQUE CENTRALE
RÉPUBLIQUE
DÉMOCRATIQUE
DU CONGO
P
SUD
SOUDAN
ÉTHIOPIE
M É
RWANDA
OUGANDA
O
BURUNDI
TANZANIE
KENYA
DJIBOUTI
SOMALIE
Mise à l'échelle nationale
Projets pilotes en cours
Planification avancée
En discussion
Évaluation d'impact
ANGOLA
NAMIBIE
ZAMBIE
BOTSWANA
AFRIQUE DU SUD
ZIMBABWE
SWAZILAND
LESOTHO
MALAWI
MOZAMBIQUE
COMORES
Mayotte
(Fr.)
MADAGASCAR
SEYCHELLES
MAURICE
La Réunion
(Fr.)
Source
: Données de la Banque mondiale.
Note : FBP = Financement basé sur la performance
IntroductIon 7
FBP en 2013
CAP-VERT
GAMBIE
GUINÉE BISSAU
M
O
P
D
É
P É
SÉNÉGAL
MAURITANIE
D
GUINÉE
M SIERRA LEONE
LIBÉRIA
O
É
D
MALI
D
CÔTE
D’IVOIRE
O É
BURKINA FASO
D
GHANA
BÉNIN
O É
TOGO
D
GUINÉE ÉQUATORIALE
P
NIGER
O É
NIGÉRIA
O É
CAMEROUN
SAO TOMÉ ET-PRINCIPE
GABON
D
RÉPUBLIQUE
D’AFRIQUE CENTRALE
CONGO
O É
O
TCHAD
O É
RÉPUBLIQUE
DÉMOCRATIQUE
DU CONGO
O É
D
SOUDAN
D
SUD
SOUDAN
ÉRYTHRÉE
P É
ÉTHIOPIE
M É
RWANDA
OUGANDA
M É
BURUNDI
TANZANIE
O
O É
KENYA
ANGOLA
DJIBOUTI
SOMALIE
COMORES
O
O É
SEYCHELLES
Mise à l'échelle nationale
Projets pilotes en cours
Planification avancée
En discussion
Évaluation d'impact
NAMIBIE
O É
ZAMBIE
O É
ZIMBABWE
BOTSWANA
D
AFRIQUE DU SUD
SWAZILAND
O
É
LESOTHO
MALAWI
O
MOZAMBIQUE
O
Mayotte
(Fr.)
MADAGASCAR
P
MAURICE
La Réunion
(Fr.)
IBRD 40298 SEPTEMBRE 2013
Cette carte a été créée par le département graphique de cartographie de la Banque mondiale.
Les frontières, couleurs, dénominations ainsi que toutes les autres informations présentes sur cette carte n’impliquent, de la part de la Banque mondiale, aucun jugement sur le statut juridique des territoires ni aucun appui ou approbation des frontières telles que présentées.
Source
: Données de la Banque mondiale.
Note : FBP = Financement basé sur la performance
I.3 Financement basé sur les résultats : une profusion de termes
Plusieurs acronymes et abréviations désignent les programmes qui versent une rémunération au rendement, mais cette multitude de dénominations génère souvent une certaine confusion. En fait, il s’agit le plus souvent de synonymes et seules quelques désignations font référence à des sous-ensembles précis de programmes généraux. Musgrove a dressé en 2011 un glossaire qui allait permettre de clarifier les choses. La Figure I.2, qui est tirée de ses travaux, présente certains des acronymes et abréviations par niveau d’intervention. Le FBP, qui occupe une place distincte au sein des autres programmes de FBR, cible essentiellement les
établissements de santé qui ont instauré un dispositif de rémunération à l’acte
(conditionnel à sa qualité).
8 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance
Figure I.2 Financement basé sur les résultats : une profusion de termes
Type de récompense :
Paiement basé sur la rémunération à l’acte
Autres paiements monétaires
Pays et organisations
COD
Reconnaissance non-monétaire
Prestataires
FBP
CBP
RP
OBA
Bénéficiaires
TMC
Source
: à partir de Musgrove 2011.
Note : TMC = Transfert monétaire conditionnel ; COD = Paiement à la livraison ; OBA = Assistance basée sur le résultat ; RA = Rémunération à l’acte ; CBP = Contrat basé sur la performance ; FBP = Financement basé sur la performance ; PRP = Reconnaissance du prestataire
Le Tableau I.1, explique le sens des principaux acronymes et abréviations et présente leurs cibles respectives. Par exemple, les incitations d’un FBP s’adresseront essentiellement à l’établissement de santé, au district et aux instances nationales.
Tableau I.1 Le FBR et ses différents acronymes et abréviations
Acronyme ou abréviation Épellation complète
tmc aide-cod
(codaId) dlI oBa
Explication
Cibles des mesures incitatives
transferts monétaires conditionnels (fiszbein et schady 2009) aide basée sur le paiement
à la livraison (Birdsall et savedoff 2010)
Incitations à la demande incluant un versement monétaire aux usagers de certains services sociaux, notamment en santé ou en éducation.
le paiement est effectué sur atteinte de résultats prédéterminés.
utilisateur des services, zone géographique ciblée et groupes vulnérables
– souvent les mères de famille.
Gouvernements
Indicateurs liés aux décaissements assistance basée sur le résultat ( output based aid)
(mumssen, Johannes, et
Kumar 2010) a les incitations sont liées à certains processus ou politiques. l’expression est utilisée par la Banque mondiale.
la subvention comble l’écart de financement et permet aux pauvres d’avoir accès aux services de base.
selon la conception : gouvernement, niveaux infranationaux selon la conception : prestataire de services, usager.
IntroductIon 9
Acronyme ou abréviation Épellation complète
cBp (pBc) fBp
IBp
Explication
Cibles des mesures incitatives
contrat basé sur la performance (loevinsohn 2008) financement basé sur la performance (Basinga et al. 2010 ; de Walque et al. 2013 ; Gertler et Vermeersch 2012 ; meessen et al. 2006 ; meessen,
Kashala, et musango
2007 ; meessen, soucat, et sekabaraga 2011 ; soeters, Habineza, et peerenboom 2006 ; soeters et al. 2011) désigne les divers modes de sous-traitance de services de santé à des organisations non gouvernementales. le cBp peut également désigner la contractualisation pour assistance technique aux
établissements de santé publics (soutien
à une gestion basée sur la performance).
selon la conception :
établissement de santé, instance de gestion au niveau du district ou au niveau provincial.
Incitations à une offre surtout quantitative de services, mais conditionnelle à leur qualité. les expériences concernent essentiellement la levée des obstacles du côté de la demande par la subvention des prestataires, qui peuvent alors appliquer une exemption de paiements directs aux personnes vulnérables. les cadres de performance s’appliquent à plusieurs niveaux du système de santé. les fBp prévoient l’introduction d’outils de gestion susceptibles d’améliorer la performance des établissements de santé. le fBp est en fait une variante de l’oBa. selon la conception, mais une intervention multi-niveaux est caractéristique :
établissement de santé,
équipe du district sanitaire,
équipe sanitaire provinciale, centrale nationale d’approvisionnement en médicaments, ministère de la santé, unité de gestion de projet, etc.
Incitatif basé sur la performance (eichler et levine
2009) l’IBp englobe la gamme complète des incitations du côté de l’offre comme de la demande. l’expression est souvent utilisée par l’usaId et le cGd.
selon la conception ; tout niveau.
ppr (pforr) pBp (p4p) prp fBr programme pour les résultats paiement basé sur la performance programme de reconnaissance des prestataires de services financement basé sur les résultats b le terme IBp désigne également le fBr et le pBp.
le programme pour les résultats est un instrument de financement qui subordonne le décaissement à l’obtention de résultats tangibles. Il est utilisé par la Banque mondiale et analogue à l’aide-cod.
le paiement basé sur la performance comprend toute la gamme des incitations du côté de l’offre comme de la demande. la désignation est souvent utilisée par l’usaId et les pays de l’ocde.
le pBp est également synonyme fBr et de IBp.
Il s’agit d’un programme à caractère non monétaire.
Gouvernement selon la conception : tous niveaux.
établissement de santé, prestataire individuel le fBr comprend la gamme complète des incitations, du côté de l’offre comme de la demande. le terme est synonyme de ppr et IBp.
selon la conception : tous niveaux.
l’expression est fréquemment utilisée par la Banque mondiale.
10 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance
Acronyme ou abréviation Épellation complète
coupon principe d’aide basée sur les résultats (Bellows, Bellows, et Warren 2011)
Explication
les coupons peuvent être utilisés du côté de l’offre ou de la demande. (Ils aident certains groupes ciblés à avoir accès aux services de santé dont ils ont besoin. les coupons représentent également un revenu pour les prestataires de services).
Cibles des mesures incitatives
établissements de santé et prestataires, usagers individuels
Source
: Données de la Banque mondiale.
note : cGd = centre pour le développement mondial (center for Global development) ; ocde = organisation de coopération et de développement économiques ; fBr = financement basé sur les résultats ; usaId = agence des
états-unis pour le développement international ( united states agency for International development).
a. Voir http://www.gpoba.org/.
b. Voir http://www.rbfhealth.org/rbfhealth/.
Les programmes de FBR ont de plus en plus tendance à combiner différents dispositifs. Par exemple, le Programme d’investissement étatique en santé (State
Health Investment Program) du Nigéria a conjugué les différentes approches
suivantes :
• une aide-COD (aide basée sur le paiement à la livraison) qui cible les différents États ;
• une application de DLI (indicateurs liés aux décaissements) aux États et aux autorités gouvernementales locales ;
• un FBP à l’intention des établissements de santé et des autorités du district sanitaire ;
• un programme de TMC (transferts monétaires conditionnels) qui cible les mères et leurs jeunes enfants.
Le CBP et le FBP se distinguent essentiellement par le type d’organisme contractualisé. Le CBP s’adresse essentiellement aux ONG (Loevinsohn 2008 ; Loevinsohn et Harding 2005), alors que le FBP implique la contractualisation d’établissements de santé individuels, qu’ils soient publics ou privés (Meessen et al.
2006 ; Meessen, Kashala, et Musango 2007 ; Soeters, Habineza, et Peerenboom
2006 ; Soeters et al. 2011). Le FBP fait appel à une « contractualisation de services
à l’interne » : le dispositif est appliqué aux systèmes public et privé existants et demande la participation importante d’acteurs non étatiques.
4
Le contexte sera déterminant dans le choix de l’une ou de l’autre de ces approches (Gorter, Ir, et Meessen 2013). Le CBP convient bien aux États fragiles
(par exemple, en Haïti, au Cambodge, ou en Afghanistan), alors que le FBP est efficace à la fois dans les États fragiles et dans des conjonctures plus stables.
Cette Boîte à outils est essentiellement consacrée à l’utilisation du FBP dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Dans plusieurs cas, le secteur de la santé englobe à la fois le système public et les établissements de santé portés par des organisations fondées sur la foi. En zone urbaine, le secteur privé lucratif en croissance est surtout ciblé à travers des dispositifs novateurs tels que celui de
Douala au Cameroun.
IntroductIon 11
Plusieurs dispositifs de FBP peuvent être utilisés dans les établissements de santé et hôpitaux des pays à revenu faible et intermédiaire. Lorsque le programme s’adresse aux établissements de santé, la rémunération à l’acte pour la prestation du paquet minimum d’activités et le paiement conditionnel à la qualité des services assurés sont les plus couramment employés. Dans le cas des hôpitaux, il y a plutôt combinaison d’approches : la première prévoit une rémunération à l’acte conditionnelle à la qualité du service, alors que la seconde est fondée sur l’utilisation d’une fiche de pointage équilibré de la qualité. Les approches communautaires de FBP font actuellement l’objet d’expériences pilotes.
Les différents FBP étudiés dans cette Boîte à outils ont été soumis à des évaluations d’impact rigoureuses, qui n’ont pu que constater leurs résultats impressionnants (Basinga et al. 2010 ; de Walque et al. 2013 ; Gertler et Vermeersch 2012).
En fait, outre la complexité et les défis associés à la mise en œuvre, l’approche des
FBP a été maintes fois validée, notamment à travers leur mise à l’échelle nationale au Burundi en 2010 et par un nombre croissant de pays.
Les auteurs sont tout à fait conscients de la quantité ahurissante de termes utilisés dans la définition du FBP. Dans cette Boîte à outils, il sera donc fait référence au financement basé sur la performance (FBP) lorsqu’il s’agira de désigner la « rémunération d’une prestation conditionnelle à sa qualité – FBR ». Le terme
FBP a été retenu pour deux raisons. Tout d’abord, il est largement utilisé pour ce type de FBR en Afrique, d’où il est originaire.
5 Ensuite, les dispositifs de FBR introduits dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sont essentiellement fondés sur une approche de « rémunération d’une prestation conditionnelle à sa qualité » (Gorter, Ir, et Meessen 2013).
I.4 Un exemple simple d’application du FBP
à un établissement de santé
Le Tableau I.2 présente un exemple simple de FBP. La liste numérotée ci-après illustre comment la performance de l’établissement de santé peut être rémunérée, puis l’affectation potentielle des fonds reçus. Dans cet exemple, chaque
établissement de santé reçoit un financement conditionnel à la quantité et à la qualité des services effectués, vérifiés de façon indépendante. Chaque numéro entre parenthèses renvoie à une cellule spécifique du Tableau I.2. Par exemple, [1] fait référence au nombre d’enfants pleinement immunisés par l’établissement de santé au cours du dernier trimestre.
[1] L’établissement de santé a assuré la pleine immunisation de 60 enfants au cours du dernier trimestre.
[2] L’établissement de santé recevra 120 $ EU (60
×
2 $ EU par enfant complètement vacciné).
[3] L’établissement de santé recevra en outre 1 080 $ EU pour 60 accouchements rémunérés à un tarif de 18 $ EU chacun. Le paquet minimum d’activités types d’un établissement de santé couvert par un FBP comprend généralement de 15 à 25 services.
12 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance
[4] Cet établissement de santé recevra donc un total partiel non ajusté de
2 196 $ EU en vertu de la rémunération à l’acte des services accomplis au cours du dernier trimestre.
[5] Le montant total sera ensuite ajusté en fonction de l’éloignement ou des difficultés particulières de l’établissement (prime à l’équité), ce qui permettra d’éviter que les établissements urbains ou périurbains reçoivent des rémunérations excessives. Dans l’exemple du Tableau I.2, l’établissement considéré verra sa rémunération augmenter de 20 % en raison des difficultés auxquelles il fait face.
[6] Le montant total sera également ajusté en fonction du score de qualité établi
à partir d’une fiche de pointage appliquée tous les trimestres. Ici, l’établissement considéré recevra, à la suite de la correction qualitative, une rémunération équivalente à 60 % de ce à quoi il aurait droit. Par contre, cette correction (à la hausse ou à la baisse) ne dépasse pas 25 % des revenus du dernier trimestre [6]. En raison de la qualité des services effectués, l’établissement recevra donc 60 % des 25 % potentiels.
[7] Les montants gagnés (3 030 $ EU ici) seront transférés au compte bancaire de l’établissement.
[8] Dans cet exemple, l’établissement de santé dispose également de sources alternatives de revenus (970 $ EU) qui s’ajouteront à la rémunération à l’acte par le FBP.
[9] L’établissement de santé aura donc bénéficié d’entrées de 4 000 $ EU au cours du dernier trimestre ; la section consacrée aux dépenses illustre comment ce montant pourrait être utilisé :
(a) frais d’exploitation de l’établissement de santé, notamment en matière de médicaments et consommables, de sensibilisation et d’entretien/ réparations ;
(b) prime à la performance des travailleurs de santé (jusqu’à 50 % du montant) attribuée sur la base de critères prédéfinis ; cet établissement a décidé d’allouer 26 % de ses recettes totales aux primes à la performance (soit 34 % des revenus tirés du FBP ; cependant, en raison de la présence d’autres sources d’entrées monétaires, ces fonds sont gérés de façon intrinsèque) ;
(c) épargne ; cet établissement de santé épargne non seulement pour acheter une motocyclette qui faciliterait la sensibilisation communautaire, mais aussi afin de disposer de réserves de trésorerie.
IntroductIon 13
Tableau I.2 Exemple simple d’introduction d’un financement basé sur la performance dans un
établissement de santé
Recettes de l’établissement de santé au cours de la période concernée
enfant complètement vacciné
Nombre de prestations
Prix unitaire
($ EU)
accouchement dans un établissement de santé soins curatifs soins curatifs à des patients vulnérables
(maximum de 20 % des consultations curatives
60
60
1 480
320
[1]
2,00
18,00
0,50
0,80
[3]
[le paquet minimum d’activités types d’un
établissement de santé comprend généralement de 15 à 25 services.]
Sous total des revenus
– – prime à l’éloignement (équité) prime à la qualité
+20 %
[5]
60 % de 25 %
[6]
Total de la subvention du FBP
autres revenus (paiements directs : au moment de la prestation, assurance, etc.)
Total gagné
($ EU)
120,00
[2]
1,080
740,00
256,00
–
2 196,00
[4]
439,00
395,00
3 030,00
[7]
970,00
Revenu total
Dépense de l’établissement de santé
4 000,00
[8]
salaire du personnel 800,00 frais d’exploitation 350,00 médicaments et consommables 1 000,00 dépense pour sensibilisation réparation de l’établissement de santé
250,00
300,00
Sous total des dépenses
épargne versée au compte de banque de l’établissement 250,00
2 950,00 primes versées aux personnels de l’établissement = revenu total moins sous total des dépenses 1 050,00
Dépense totale
4 000,00
[9]
Source
: Données de la Banque mondiale
.
Notes
1. Voir http://www.rbfhealth.org/rbfhealth/news/item/347/personal-story-seeking- roots-performance-based-financing-pbf (accès le 26 janvier 2013).
2. Burundi, Rwanda, et Sierra Leone.
3. Bénin, Burkina Faso, Cameroun, Comores, République Centrafricaine, Chad, République Démocratique du Congo, République du Congo, Kenya, Lesotho, Libéria,
Malawi, Mozambique, Nigéria, Tanzanie, Zambie, Zimbabwe.
14 Boîte à outIls : fInancement Basé sur la performance
4. Le « contrat de sous-traitance » désigne un contrat qui confie des mandats à une tierce partie alors que le « contrat de gestion » fait référence à un contrat de soutien.
Au Cambodge, où cette désignation a tout d’abord été utilisée, le contrat de gestion
était réservé aux interventions dans lesquelles les ONG travaillaient avec et à travers le secteur public. Le « contrat de gestion » répond bien aux besoins des FBP puisque plusieurs structures gouvernementales et organismes de la société civile – généralement non rémunérés à partir de fonds publics – ont été créés dans une perspective d’amélioration de la redevabilité et de la transparence.
5. En Afrique francophone, où le FBP gagne en popularité (Burundi, République Démocratique du Congo et Rwanda), il est également désigné sous les termes « incitations
à la performance » ou « approche contractuelle ».
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