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Merci d´envoyer vos empreintes à: Réservations TOP-Service für Lingualtechnik GmbH · Une société du groupe 3M (Lu à Ve 8 H 00 à 17 H 00) Tél.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0 Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 276 Appliance System Ordre de laboratoire Schledehauser Straße 81 · 49152 Bad Essen · Allemagne Tél.: +49 (0)5472 – 94 91 - 0 · Fax: +49 (0)5472 – 94 91 - 19 E-Mail: [email protected] · www.incognito.net Nom du patient Cabinet Téléphone Prénom du patient Orthodontiste Fax Date de naissance Rue / N° E-Mail N° Identification Sexe féminin le ___________________________________________________________________ à _____________________________ heure Date et heure de collage Veuillez cocher si le nom de l‘orthodontiste doit figurer sur la facture. Ge masculin Dans votre pays, le transfert de données médicales personnelles peut être sujet à des restricions légales telle que l‘exigence d‘un accord écrit de la part du patient. À remplir par TOP-Service Ust.-ID 2 Veuillez svp toujours remplir le plan de traitement (encadré en rouge) MAX MAX Set up numérique Set up manuelle Gouttière Incognito™ Clear Precision Tray (modélisations DSL uniquement) Double gouttière thermoformée (Thermoplast) (transparent) Appareillage recommandé* par TOP-Service MDB MDB Arcs MAX Remarques (Cochez le type d’arc nécessaire) 14 Ø N Silicone 16 Ø E 16 x 22 E N (non transparent) (transparent) 17 x 25 Stripping MAX 18 x 25 gauche / droite mm nécessaires / Canine / sect. lat. 12 Ø Classe de finition Molaire sect. lat. Silicone dur SE Mâchoire adhésive Modélisation EN 16 x 22 oui, si indispensable 16 x 22 ET* Acier non 16 x 24 16 x 24 ET** EN 18 x 25 Série d’attaches MAX Beta III Titanium 18 x 25 (réd.) Extras TL Ribbonwise Si une dent est manquante, veuillez toujours indiquer si l‘édentement est souhaité. Renseignements à fournir : B = bracket ; T = tube ; Ex = à extraire ; X = manquante ; ou bande = entourer la surface de la dent ; base de collage occlusive = hachurer la surface de la dent 3BP TH TL TI 3-3SL = = = = = Bite plane canine Tube avec crochet Combinaisons Tube allongé possibles Tube à insertion facile Brackets auto-ligaturantes de 3 à TL / Corrections de classe II Forsus™ Fatigue Resistant Device (Cochez le type d’arc nécessaire) 12 Ø 14 Ø SE Stripping MDB mm nécessaires 16 x 22 oui, si indispensable 18 x 25 non 16 x 22 Appareil Herbst® E N E N 16 x 24 EN E N 18 x 25 18 x 25 (réd.) Beta III Titanium Forsus EZ2 Kit pour 1 patient 885-143 ™ Forsus™ L-Pin (Push Rhod) Kit pour 1 patient 885-126 Veuillez indiquer : L = MDB attache labiale Je déclare accepter les conditions générales de vente stipulées au verso. sect. lat. 17 x 25 2 MDB attaches labiales Appareil Herbst® Cachet, date et signature sect. lat. 16 Ø Acier / Canine 18,2 x 25 Arcs MDB Extras 3-3SL Remarques Molaire 18,2 x 18,2 E N ET* = Extratorque 15° sur 11/21 ET** = Extratorque 13° de 3 à 3 réd. = réduit latéralement E = Conseillé en cas de fermeture d´espaces N = Conseillé en cas de Non-Ex Ribbonwise gauche / droite 17 x 25 5 arcs par arcade inclus dans le prix. Série d’attaches MDB Classe de finition 17,5 x 17,5 17,5 x 17,5 17 x 25 18,2 x 18,2 E N 18,2 x 25 * Nous vous rappelons explicitement qu’il ne s’agit là que d’une recommandation de TOP-Service. C’est vous-même, en tant que médecin traitant, qui décidez de l’emploi de l’appareil, afin d’obtenir le succès souhaité pour votre traitement. FB-7.5.1-60p-Laborauftrag Incognito™ Intercompany (CH_FR)_11.3.2013 Conditions de vente Généralités Le client conclut le contrat avec 3M (Suisse) SA. Les présentes conditions de vente sont applicables. Il est fait ici opposition à des conditions d’achat divergentes du client. Les conditions de vente sont considérées comme acceptées sans réserve par le client au plus tard lors de la réception de notre marchandise, y compris s’il y a fait antérieurement opposition. Les divergences par rapport aux conditions de vente sont uniquement valables si nous les avons formellement acceptées par écrit pour chaque contrat individuel. Notre silence face à une contreoffre du client n’a en aucun cas valeur de déclaration d’acceptation. Offres Les offres écrites qui précèdent éventuellement la commande ne sont valables que deux mois après la date de leur parution, pourvu qu’il n’y a pas d’autres accords. Commande/livraison Nous nous réservons le droit de modifier les commandes ne correspondant pas à nos emballages standards. Si la différence ne se monte pas à plus de 10% de la quantité commandée, le client n’en sera pas informé. Cette disposition n’est pas applicable aux produits fabriqués individuellement. Toutes livraisons d’un montant supérieur à Fr. 500.- excl. TVA sont franco de port en Suisse. Pour une commande inférieure à ce montant, les frais d’expédition s’élèvent à Fr. 7.- Pour les livraisons urgentes et contre remboursement, nous percevrons une taxe supplémentaire. La valeur minimale par commande est de Fr. 100.- excl. TVA. Lors de commandes inférieures à ce montant, un supplément pour petite quantité de Fr. 7.- sera facturé. Ceci est valable également pour les factures mensuelles. Les livraisons sont faites aux risques et périls du destinataire, même pour les livraisons franco. Le risque est transmis au client lors de la délivrance de la marchandise à l’entreprise de transport. Délai de livraison et lieu d’accomplissement Les délais de livraison que nous indiquons désignent, le cas échéant, la date d’envoi prévue. Prix Nous nous réservons le droit d’adapter nos prix à la situation actuelle du marché et d’établir chaque facture selon nos listes de prix, au moment de l’expédition de tout ou partie de la marchandise. La taxe sur la valeur ajoutée est facturée en supplément. Paiement Paiement net dans les 30 jours suivant la date de facturation, sans déduction d’escompte. Les escomptes et autres déductions seront à nouveau facturés. Si le client ne respecte pas le délai de paiement, il est en demeure sans qu’un rappel supplémentaire soit nécessaire. La déduction d’éventuelles contre-créances du client est formellement exclue. Examen des défauts et réclamations La marchandise doit être immédiatement examinée à la réception et les éventuels défauts ou livraisons manquantes doivent être déclarés sous forme détaillée par écrit au plus tard dans les 8 jours qui suivent la réception de la marchandise (ou, lors de vices cachés, à compter de leur découverte). En cas de déclaration tardive, la marchandise est considérée comme approuvée et toute garantie est supprimée. Garantie et responsabilité Notre responsabilité est limitée aux propriétés assurées de nos produits. Lors de brackets réalisés individuellement, nous garantissons la précision d’ajustement uniquement par rapport à la géométrie de la mâchoire représentée dans les empreintes. En cas de défaut de la marchandise, le client a droit, selon notre choix, à l’élimination du défaut ou à la livraison d’une marchandise exempte de défauts (accomplissement ultérieur). Tout autre droit à garantie est exclu, dans la mesure où cela est admis par la loi. Dans le cadre de ce qui est légalement autorisé et sans tenir compte du motif juridique, toute responsabilité pour dommages non occasionnés directement sur la marchandise est exclue. Nous ne nous portons en aucun cas garants de dommages causés par l’inobservation des modes d’emploi, le traitement inconvenable et/ou l’emploi inopportun. Avant d’utiliser un des produits, chaque client sera obligé d’examiner si le produit désigné est à maints égards favorable à l’application prévue. Il prend expressément tous les risques à sa charge qui sont en relation avec l’application du produit et engage son entière responsabilité pour tous les dégâts qui pourraient en résulter. Si un dommage est causé à un tiers par des actes ou des omissions du client et si un recours est exercé de ce fait à notre encontre, nous sommes en droit de nous retourner contre le client. Lieu judiciaire et droit applicable Lieu judiciaire: CH-8810 Horgen. Le rapport de droit entre le client et 3M (Suisse) SA relève exclusivement du droit matériel suisse avec exclusion de la Convention des Nations Unies sur les contrats de vente internationale de marchandises. Informations à l’attention des personnes qui commandent des produits incognito Setup Nous avons besoin d’une empreinte en silicone pour chaque mâchoire à coller. Un modèle en plâtre suffit pour les contre-mâchoires. Toutes les empreintes et tous les modèles doivent être entièrement désinfectés avant d’être expédiés. Pour des indications sur la prise d’empreintes et autres informations détaillées, veuillez vous rendre sur notre site Internet www.incognito.net ou vous adresser directement à nous. Si nous devons positionner uniquement une mâchoire, nous devons néanmoins systématiquement savoir pour le setup si un traitement – y compris labial – est prévu pour la contre-mâchoire. Veuillez envoyer également, dans tous les cas, des modèles de setup déjà existants. Nous vous signalons que la marchandise que nous livrons doit être considérée comme non stérile. Protection des données Le client est responsable de la conformité de toutes les données de commande transférées avec les lois en vigueur dans son pays (p. ex. utilisation de pseudonymes ou accord du patient après étude adéquate). Les données personnelles sur la santé inscrites sur le formulaire d’ordre au laboratoire ayant valeur de données sensibles, le client doit indiquer de préférence un pseudonyme (numéro) au lieu du nom du patient. TOP-Service et nos partenaires contractants traitent les données du formulaire de commande au laboratoire exclusivement dans un but d’accomplissement des prestations contractuelles et en accord avec les dispositions en vigueur sur la protection des données. 3M (Suisse) SA, 8803 Rüschlikon, Tél. 044 / 724 90 90, Fax 044 / 724 94 50