Les grilles de questionnement. HAS Guide de certification

Les grilles de questionnement

Ces grilles de questionnement ont comme objectif de guider les RU pour

faire le bilan

collectivement des informations dont ils disposent déjà et repérer s’ils souhaitent approfondir certains aspects mal appréhendés.

Méthodologiquement, elles doivent non seulement permettre d’ identifier les difficultés et les axes de progrès de l’établissement mais aussi permettre de témoigner de la mobilisation dont l’établissement a su faire preuve ou pas depuis la dernière visite de certification.

L’utilisation de ces grilles ne doit pas viser l’exhaustivité mais

faciliter l’élaboration d’un

point de vue des représentants des usagers. La première étape consiste à faire le tri des dimensions, critères, questions que les représentants des usagers collectivement souhaitent traiter.

Elles n’ont pas non plus vocation à transformer le représentant des usagers en

contrôleur ou en enquêteur mais peuvent aisément servir de support à un échange constructif entre les représentants des usagers et l’établissement. Cet échange est souvent nécessaire pour interpréter certaines données recueillies, par exemple le nombre de signalements de maltraitances par an.

En routine, elles peuvent

offrir des occasions de dialogue au sein de la CRUQPC, des espaces des usagers quand ils existent, dans les lieux de concertation et de pilotage auxquels vous êtes associés dans les établissements.

Guide à destination des représentants des usagers | 28

Grille de questionnement sur la thématique

« Droits des patients et bientraitance »

L‘évaluation de la thématique « droits des patients » doit démontrer que l’établissement prend en charge l’usager et accueille son entourage, en respectant leurs droits et libertés et que les professionnels de l’établissement écoutent et prennent en compte le point de vue de l’usager et de ses proches.

Guide à destination des représentants des usagers | 29

Thématique « droits des patients » - Critère 10a

La promotion de la bientraitance

La prévention de la maltraitance

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT SE MOBILISE SUR LE SUJET DE LA BIENTRAITANCE

?

• Quelles sont les actions positives mises en place par l’ES sur le sujet ?

⇒ Les RU ont-ils été associés à la définition et à l’évaluation des actions d’amélioration mises en place par l’ES ?

• Combien de réclamation y a-t-il eu pour motif de maltraitance ?

• Y a-t-il une procédure de signalement de maltraitance ? Interne ? Externe ? Est-elle utilisée ?

⇒ Combien de signalements/an ? Dans quels services ? Comment sont gérées les déclarations faites ?

• Quelles sont les actions de sensibilisation des professionnels à la prévention de la maltraitance et à la promotion de la bientraitance /an ?

⇒ Dans quels services ? Combien de professionnels concernés/ES ?

⇒ Ces actions répondent à des objectifs, lesquels ?

⇒ Quelle est la réalité de la mise en œuvre des actions choisies ?

⇒ L’évaluation de leur impact est-elle prévue ?

⇒ Les RU ont-ils été impliqués dans les formations des professionnels ?

• Les témoignages des usagers montrent-ils une prise en compte de leurs attentes et de leurs préférences au quotidien : soins corporels, organisation des soins, choix dans la restauration…

Points de vigilance

Le nombre de signalements est souvent difficile à interpréter : un nombre important de signalements peut être révélateur de dysfonctionnements récurrents ou au contraire d’une sensibilisation forte des professionnels. L’interprétation de données chiffrées étant toujours délicate, ces données doivent surtout être utilisées comme support de dialogue avec les professionnels.

Concernant les chartes de bientraitance, elles peuvent avoir été rédigées par un petit groupe de professionnels, l’essentiel est que la dynamique se poursuive et que l’établissement soit vigilant à la mise en en œuvre effective des principes de la charte. Ceci conduit à examiner quels sont les

éléments sur lesquels les professionnels sont sensibles en termes de maltraitance.

Par ailleurs, il est toujours préférable que les usagers soient associés à leur rédaction.

Guide à destination des représentants des usagers | 30

Thématique « droits des patients » - Critère 10b

Le respect de la dignité et de l’intimité du patient

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE LES USAGERS SONT RESPECTES DANS LEUR DIGNITE ET DANS LEUR INTIMITE A

TOUS LES TEMPS DE LEUR PARCOURS

?

• Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• La question est-elle posée aux patients dans les questionnaires de sortie ?

⇒ Si oui avec quels résultats ?

• Les questions liées à la dignité et l’intimité des patients sont–elles évoquées dans des lettres de plaintes et de réclamations ?

• y a-t-il eu des évaluations dans ce domaine, si oui lesquelles ?

⇒ pourquoi ? par qui ? qu’en a-t-on fait ?

• Quel est l’état des chambres, des sanitaires, de l’architecture des services, des salles d’attente de consultations, des boxes dans lesquels sont reçus les patients, dans les services d’hospitalisation mais également en service d’imagerie ou d’urgences ? Quelles sont les conditions de brancardage des patients ?

• Comment les professionnels s’organisent-ils pour prendre en compte les contraintes architecturales dans la délivrance des soins ?

• Les professionnels sont-ils sensibilisés à la manière de s’adresser aux patients, notamment pour les plus vulnérables (âge, situation sociale, handicap…) ?

Points de vigilance

Le respect de la dignité est difficile à apprécier, d’autant que cela se joue en général dans l’intimité des soins à laquelle les représentants des usagers n’ont pas accès. Ceci étant, quelques éléments peuvent alerter et être l’objet d’interpellation de l’établissement par le représentant des usagers :

• La chambre d’hospitalisation est reconnue comme « résidence privée » du patient, ce qui implique certaines précautions à prendre pour les professionnels.

• Il y a un risque d’infantilisation pour les personnes les plus âgées, d’où une attention à porter sur la manière de s’adresser à eux et sur le fait de continuer à les considérer comment des interlocuteurs à part entière.

• Les phases de travaux dans un établissement sont des périodes particulièrement à risque pour l’intimité des usagers.

• Les chambres à deux lits sont à risques de non-respect de l’intimité. Des stratégies peuvent

être mises en place pour pallier ce manque d’intimité, comme l’utilisation de paravents…

• La visite dans les hôpitaux universitaires peut entraîner la présence de nombreux professionnels dans la chambre et être vécue comme une intrusion si l’avis de la personne hospitalisée n’est pas sollicité.

Guide à destination des représentants des usagers | 31

Thématique « droits des patients » - Critère 10c

Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE LA CONFIDENTIALITE DES INFORMATIONS RELATIVES AU PATIENT

EST RESPECTEE A TOUTES LES ETAPES DE SA PRISE EN CHARGE

?

• Quelles sont les actions intéressantes que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• A-t-il mené un audit sur le sujet ?

• Comment les professionnels se sont-ils organisés pour respecter la confidentialité des informations concernant les personnes hospitalisées ou consultantes ?

• L’aménagement des locaux permet-il d’effectuer les transmissions dans un lieu fermé propice à l’échange oral sans que des personnes étrangères n’entendent des informations confidentielles ?

⇒ Ces lieux existent-ils dans tous les services ?

⇒ Les locaux des admissions permettent-ils des échanges protégés entre usagers et professionnels au niveau des admissions ?

Points de vigilance

Avec l’informatisation des dossiers des patients, le risque est prégnant que des personnes passant dans le couloir ou dans les bureaux accèdent à des informations confidentielles, du fait des ordinateurs allumés sur les chariots dans les couloirs, ou dans les salles de soins avec des vitres.

De même, l’informatisation des dossiers pose aussi la question de la sécurité dans la transmission des informations relatives au patient.

Enfin les panneaux d’affichage dans les unités de soins sont parfois positionnés à la vue de tous et comportent des informations de nature confidentielle.

Guide à destination des représentants des usagers | 32

Thématique « droits des patients » - Critère 10d

Accueil et accompagnement de l’entourage

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE LES MODALITES D

’

ACCUEIL ET D

’

ACCOMPAGNEMENT DE L

’

ENTOURAGE

FAVORISENT LE ROLE DE CE DERNIER

?

• Y a-t-il une réflexion sur les modalités d’accueil et d’accompagnement de l’entourage ?

Lesquelles ?

⇒ Dans des situations particulières (enfants, proche qui travaille, fin de vie…), un aménagement des horaires est-il prévu et proposé ?

⇒ Est-il prévu un système de référent pour les familles ?

• Quelles sont les modalités de prise en compte du point de vue de l’entourage et du recueil de sa satisfaction ?

• Y a-t-il une organisation et une prise en charge de l’entourage quand il y a annonce d’un diagnostic grave chez le patient ?

• Comment le dispositif de personne de confiance est-il mis en œuvre ?

⇒ le patient est-il suffisamment sollicité pour désigner une personne de confiance, notamment quand il s’agit d’une personne en situation de vulnérabilité ?

⇒

Y a-t-il des campagnes de sensibilisation dans l’établissement ?

• Quelle est l’organisation prévue pour permettre à l’entourage du patient de rencontrer le corps médical ?

⇒ Est-il possible de prendre facilement rendez-vous ? Quelle réactivité ?

⇒ Quel est le lieu de rencontre : un bureau, un couloir ou un salon prévu pour ces rencontres ?

• Comment sont pensées et organisées l’information et l’implication de l’entourage au moment de la sortie du patient ?

Points de vigilance

L’équilibre est parfois difficile à trouver entre la place des proches et la place des patients. Les professionnels peuvent parfois avoir le sentiment de porter atteinte aux droits du patient en prenant en compte les demandes des proches ou en leur donnant des informations. Ceci étant, un certain nombre de solutions sont à trouver du côté de l’organisation : aménagement des lieux, organisation des temps d’information… Le fait de faciliter les liens entre le patient et ses proches est important notamment lorsque cela concerne des enfants, des adolescents ou des personnes

âgées.

Par ailleurs, les proches ont aussi besoin d’information, de temps de rencontre protégé avec l’équipe soignante, ou de soutien psychologique ou social en cas d’annonce de « mauvaises nouvelles ».

Guide à destination des représentants des usagers | 33

Thématique « droits des patients » - Critère 10

Gestion des mesures de restrictions de liberté

e

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE LES MESURES DE RESTRICTIONS DE LIBERTE QUI SONT PARFOIS

PRISES

,

RESPECTENT LES DROITS DES PATIENTS

?

Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

Les méthodes de restriction de liberté utilisées permettent-elles le respect de la dignité ?

⇒ Leur application est-elle systématiquement prescrite et régulièrement réévaluée ?

⇒ Est-ce systématiquement tracé dans le dossier du patient ?

⇒ Les patients et les proches sont-ils suffisamment informés des motivations de cette restriction de liberté ? Le rapport bénéfice-risque est-il explicité et discuté ?

⇒ Qu’en disent les soignants ?

Points de vigilance

La restriction des libertés concerne majoritairement les services de psychiatrie et de gériatrie. Elle est mise en œuvre pour lutter contre le risque de fugue ou de mise en danger des patients. Parfois nécessaire, elle ne peut être systématisée et doit être constamment réinterrogée.

Cela peut passer par des moyens détournés comme le fait que le patient soit contraint de rester en pyjama. De telles pratiques sont des atteintes à la dignité et doivent être combattues.

Elle concerne également les pratiques de contention, comme le fait d’attacher systématiquement des personnes âgées à leur fauteuil pour éviter des chutes. Or la contention est une prescription médicale et ne saurait être une décision pour faciliter les soins.

Les professionnels se heurtent parfois à des contraintes architecturales et qui les conduisent à voir dans la fermeture des portes d’un bâtiment des solutions. Hors cela conduit inévitablement à limiter la liberté de circulation de patients hospitalisés à leur demande.

Dans certains cas, cela concerne également des situations de mise en isolement en cas de risque de contamination.

Guide à destination des représentants des usagers | 34

Thématique « droits des patients » - Critère 11a

Information du patient sur son état de santé et les soins

proposés

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE LES PROFESSIONNELS ONT ADOPTE DES PRATIQUES QUI FAVORISENT

L

’

INFORMATION EFFECTIVE DES PATIENTS SUR LEUR ETAT DE SANTE ET LES SOINS PROPOSES

?

Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

A-t-il réalisé un audit de traçabilité des informations dans les dossiers ? avec quels résultats ?

Quels sont les éléments, dont je dispose, qui me permettent de savoir si l’information est donnée aux patients ?

⇒ Si les patients ont l’information qu’ils désirent ?

⇒ S’ils se sont sentis à l’aise pour poser des questions ?

⇒ S’ils ont des réponses aux questions qu’ils se posaient ?

⇒ Si les informations sont claires, compréhensibles et donc comprises ?

⇒ Si les modalités de délivrance de l’information sont adaptées et respectueuses des personnes ?

⇒ S’ils sont systématiquement informés de la possibilité de désigner une personne de confiance ?

Points de vigilance

La question de l’information du patient est éminemment complexe. En effet, il ne suffit pas que les professionnels aient donné de l’information, l’enjeu est que les patients l’aient comprise et qu’elle soit appropriée. L’information s’inscrit dans un processus itératif entre patient et professionnels.

Point de méthode : ce sont les examens des réclamations et des questionnaires de sortie ainsi que les relations avec les associations qui peuvent permettre d’approcher cette problématique.

Guide à destination des représentants des usagers | 35

Thématique « droits des patients » - Critère 11b

Consentement et participation du patient

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE LES PROFESSIONNELS ONT DEVELOPPE DES PRATIQUES QUI

FAVORISENT LE CONSENTEMENT ET LA PARTICIPATION DU PATIENT

Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

Des organisations sont-elles mises en place dans les services pour recueillir le consentement du patient et, le cas échéant, le refus de soins ?

− Cela se fait-il à l’occasion d’un échange ?

− Est-il expliqué aux patients qu’ils peuvent reprendre un consentement, demander un deuxième avis médical, faire connaître leurs préférences, leurs contrainte, choisir le médecin « référent » dans le service… ?

Les professionnels sont-ils formés sur le sujet ?

Sont-ils sensibilisés à la spécificité de certains publics (personnes âgées avec troubles cognitifs, personnes avec des troubles psychiques, enfants…).

Points de vigilance

Le consentement du malade aux soins est une obligation consécutive au caractère contractuel de la relation médecin-malade. La notion de consentement éclairé implique que le médecin est tenu de présenter clairement au patient tous les risques d'une conduite thérapeutique et qu’il doit s’assurer de la compréhension par le patient de l’information donné.

Le consentement doit être libre, c’est-à-dire sans contrainte, et éclairé, c’est-à-dire précédé par une information.

Guide à destination des représentants des usagers | 36

Thématique « droits des patients » - Critère 11c

Information du patient en cas de dommage associé aux soins

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE LES PROFESSIONNELS ONT DES PRATIQUES D

’

INFORMATION

SYSTEMATIQUE DU PATIENT EN CAS DE DOMMAGE ASSOCIE AUX SOINS

?

• Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• Quel est le niveau de sensibilisation et de formation des professionnels sur l’annonce d’un dommage associé aux soins ?

⇒ Sur le cadre légal et sur les bonnes pratiques ?

⇒ Y a-t-il eu des démarches de formation auprès des professionnels sur ce sujet ?

• Est-il prévu des modalités d’information du patient en cas de dommage associé aux soins ?

⇒ L’organisation du dispositif d’information est-elle en place ?

⇒ A-t-il servi ? A-t-il été évalué ?

⇒ L’accès au dossier médical est-il facilité si le patient en fait la demande ?

• La CRUQPC est-elle informée de ces situations ?

Points de vigilance

L’information du patient en cas de dommage associé aux soins est obligatoire, la loi prévoit un délai de 15 jours suivant la découverte du dommage, les bonnes pratiques recommandent de le faire au plus tôt. C’est important pour que les patients puissent faire face à cette épreuve, se reconstruire et pour sauvegarder la confiance dans les professionnels et participer aux décisions qui seront prises en connaissance de cause.

Guide à destination des représentants des usagers | 37

Grille de questionnement sur la thématique

« Management de la qualité et gestion des risques »

L’évaluation de cette thématique permet de s’assurer que l’établissement a mis en place une démarche de gestion de la qualité des soins et de la sécurité des patients :

•

Démarche globale : dans l’ensemble des secteurs d’activités (service, pôle, unité…) de l’établissement à partir d’une politique définie de gestion de la qualité et de la sécurité des soins ;

•

Démarche collective : diffusée, connue et appliquée par les professionnels ; les usagers et leurs représentants qui sont informés et associés ;

•

Démarche organisée : objectifs et moyens déterminés par secteurs, pôles, unités ;

•

Démarche suivie : l’atteinte des objectifs et l’efficacité des actions sont régulièrement mesurées dans chacun des secteurs et les réajustements nécessaires sont mis en œuvre.

Certains critères de cette thématique ne font pas l’objet d’une fiche de questionnement, du fait de leur caractère particulièrement technique.

Guide à destination des représentants des usagers / 38

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » critères 1 e/8a

Politique/ programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT A UNE POLITIQUE VOLONTAIRE POUR

S

’

INSCRIRE DANS UNE DEMARCHE DE QUALITE ET DE SECURITE DES SOINS

?

• La retrouve-t-on clairement affirmée dans le projet d’établissement ?

• Quelles sont les priorités de la politique de l'ES et de ses modalités de déclinaison dans les secteurs d’activités et les services ?

• Est-ce que cela se retrouve dans les plans de formations proposés aux personnels

?

• L’établissement a-t-il développé une politique en rapport avec la bientraitance, formalisée et intégrée au programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l'ES ?

• Comment les travaux de la CRUQPC et les enseignements de son rapport d'activités sont-ils intégrés dans la révision du projet d’établissement ?

• Qu’est-ce qui me permet de dire que le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est établi en lien avec les attentes et les priorités des usagers ?



Y ai-je été associé ?



Quelles sont les sources d'informations utilisées pour identifier et hiérarchiser les actions à mener : o les éléments du rapport annuel de la CRUQPC ? o les plaintes et réclamations des usagers ? o l'analyse des dysfonctionnements ? o les risques identifiés dans l'ES ? o les recoupements faits avec l'analyse des plaintes et réclamations en

CRUQPC ?

Points de vigilance

La réponse à ces questions nécessite que l’implication du représentant des usagers sur les dimensions qualité des soins et sécurité du patient soit antérieure. Cela n’a de sens que si la collaboration existe via l’implication effective de la CRUQPC.

Pour ce faire, les RU doivent participer à l’écriture du rapport de la CRUQPC et confronter les résultats au projet d’établissement.

Par ailleurs, les établissements communiquent généralement auprès de leurs professionnels les

éléments de politique et de programme qualité ; les RU ont tout intérêt à prendre connaissance des documents, journaux internes… que produit l’établissement.

Enfin, la politique qualité de l’établissement doit être régulièrement revue et adaptée, cela peut

être l’occasion pour les représentants des usagers d’engager le dialogue sur le sujet.

Guide à destination des représentants des usagers / 39

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » - critères 1f/ 28a

Politique d'organisation et d'évaluation des pratiques professionnelles

Déploiement des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT FAVORISE L

’

EVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES ET LE DEVELOPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU

?

• Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• Quelles sont les thématiques et situations faisant l'objet d'évaluations des pratiques professionnelles de l'établissement ?

• Y intègre-t-on, notamment :



la dimension bientraitance/maltraitance dans les services ?



la prise en charge des populations vulnérables ?

• Comment sont communiqués les résultats des EPP/DPC ? A qui ?

Points de vigilance

L'évaluation des pratiques professionnelles (EPP) consiste à analyser ses pratiques au regard des recommandations professionnelles afin de repérer des écarts possibles et identifier des axes d’amélioration pour une meilleure qualité des soins délivrés aux patients. Elle s’inscrit aujourd’hui dans un dispositif plus large : le développement professionnel continu qui comprend également un volet formation.

Tous les professionnels de santé sont concernés par la mise en place de l’évaluation des pratiques professionnelles ; cette démarche est obligatoire pour tous les professionnels. La mise en œuvre des EPP/DPC doit se traduire en termes d’actions d’amélioration. C’est, aujourd’hui, un indicateur de l’implication médicale sur le sujet.

Guide à destination des représentants des usagers / 40

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » - critère 1g

Développement d’une culture qualité et sécurité

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT S

’

EST ORGANISE POUR DEVELOPPER UNE CULTURE

DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE

?

Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

Quelles sont les actions concrètes déployées par les personnels pour favoriser :

• L’information des usagers et des professionnels sur les démarches d’amélioration de la sécurité ?

•

La formation des personnels œuvrant dans l’ES et des usagers (par exemple, l’utilisation des solutions hydro-alcooliques) pour améliorer qualité et sécurité ?

• La communication entreprise en faveur des usagers pour les rendre acteurs de la sécurité ?

Comment s'organise la communication interne des résultats d'audits, enquêtes, EI, EIG, etc. ?

• Ex : visites des activités à risques par un organisme assureur : diffusion des résultats aux professionnels de santé ?

Points de vigilance

La culture de sécurité s’inscrit dans une culture non culpabilisante des erreurs afin de progresser collectivement. Les meilleures équipes ne sont pas celles qui ne font pas d’erreurs, toutes en font, mais qui sont suffisamment en confiance pour en parler et pour s’organiser dans la récupération des erreurs pour limiter l’impact sur les patients.

La position de la direction est, à ce niveau, essentielle, elle permet l’évolution des mentalités dans le temps.

Guide à destination des représentants des usagers / 41

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » -critères 2b /9b

Implication des usagers, de leurs représentants et des associations

Évaluation de la satisfaction des usagers

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT FACILITE L

’

INTERVENTION DES

RU,

DES ASSOCIATIONS

,

VOIRE IMPLIQUE DES USAGERS SUR DES PROJETS

?

En tant que représentant des usagers, ai-je le sentiment que l’établissement est prêt à nous considérer comme des partenaires, quelle que soit l’instance dans laquelle je siège ?

• Diffuse-t-il de l’information sur les RU et les associations ?

• Existe-t-il un professionnel clairement désigné pour être l’interlocuteur des représentants des usagers, associations et usagers… ?

• Comment les RU ont-ils été accueillis au moment de leur arrivée ? Qu’est-ce qui est mis à leur disposition pour faciliter l’exercice de leur mandat ? (local, connectique, communication sur leur existence…).

• Le point de vue des RU est-il écouté, pris en compte, notamment en CRUQPC ? La disponibilité des RU est-elle sollicitée avant d’élaborer le calendrier définitif des réunions des instances ?

Ont-ils pu poser des questions en « questions diverses », ou mettre un point à l'ordre du jour de la réunion suivante de la CRUQPC ? Leurs avis sont-ils transcris dans les comptes rendus de la

CRUQPC ?...

• Les RU ont-ils un accès systématique et intégral au texte des lettres de réclamation des usagers ? Le recueil des réclamations orales est-il organisé ?

Concernant les associations de malades, leur présence est-t-elle facilitée au sein des services ?

• Quel est leur retour sur leur collaboration avec les professionnels au sein des services ? En positif et en négatif ? Quelles sont leurs relations avec la direction ?

Concernant les usagers, la prise en compte de leur avis est-elle effective lors de l'élaboration du

PAQSS ?

Points de vigilance

Les éléments de qualité qui doivent être systématiquement relevés par les représentants des usagers sont les suivants :

• Le positionnement dans la hiérarchie de la personne chargée des relations avec les usagers et sa disponibilité ;

• La valorisation des interventions des représentants des usagers dans les travaux de la CRUQPC ;

• L’accès systématique et intégral aux documents présentés en CRUQPC et aux lettres de réclamations et les réponses in extenso de l’hôpital ;

• L’effectivité du suivi de recommandations de la CRUQPC.

Par ailleurs, les questionnaires de sortie, les questionnaires de satisfaction et le traitement des réclamations ne sont des sources d’information utiles et fiables que si l’établissement incite à leur promotion auprès des usagers afin que suffisamment de questionnaires soient renseignés.

Guide à destination des représentants des usagers / 42

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » -critère 2 e

Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT COMMUNIQUE ET UTILISE LES INDICATEURS QU

’

IL A A

SA DISPOSITION

?

• Les RU ont-ils connaissance des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux, des tableaux de bord internes de qualité et de sécurité des soins par secteur d'activités de l’ES ? Ces informations leur sont-elles communiquées et expliquées ?

• Les résultats des indicateurs sont-ils présentés et débattus en CRUQPC pour être utilisés ?

• Comment se situe l’établissement par rapport à la moyenne nationale ? Notamment les indicateurs qualité suivis dans le domaine de la satisfaction du patient, les délais d'admission, les délais d’attente… ?

• Comment l’établissement utilise-t-il ces résultats ?

• La diffusion des résultats d’indicateurs est-elle faite auprès des professionnels et des usagers, du public ? Comment ?

⇒ Les RU ont-ils été associés à la politique d’affichage destiné aux usagers ?

Points de vigilance

Les indicateurs sont avant tout un support au débat entre le représentant des usagers et les professionnels, notamment sur la dimension « évolution des résultats ».

Quant au grand public, l’enjeu est d’aider à leur appropriation, ce qui passe par le fait de penser une diffusion accompagnée de ces informations auprès du grand public : affichage grand format, langage adapté, écran télévisé dans les salles d’attentes, projets…

Les indicateurs nationaux de qualité et de sécurité des soins doivent obligatoirement être affichés au sein de l’établissement.

Guide à destination des représentants des usagers / 43

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » - critère 8d

Évaluation des risques a priori

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT DEVELOPPE L

’

EVALUATION DES RISQUES A PRIORI

?

• Quelles sont les actions intéressantes que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• Quelles sont les thématiques qui font l’objet d’évaluation des risques a priori par secteur d’activités ? Y a-t-il des manques ?

• Les situations et populations à risques de maltraitance sont-elles repérées par service, secteur, unité ? Sont-elles prises en compte ? Comment ?

• Y a-t-il une présentation de ces actions par le comité de vigilance et des risques (COVIRIS) en CRUQPC ?

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » -critère 8 e

Gestion de crise

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT A PREVU UNE PROCEDURE POUR GERER LA SURVENUE DE

CRISE

?

• Le représentant des usagers a-t-il connaissance des situations de crises identifiées dans l’établissement qui peuvent impacter la prise en charge et la sécurité du patient

• La CRUQPC a-t-elle bénéficié d’une information sur ce thème?

Guide à destination des représentants des usagers / 44

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » - critère 8f

Gestion des événements indésirables

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT EST ORGANISE POUR GERER AU MIEUX LES EVENEMENTS

INDESIRABLES

?

• Quelles sont les actions intéressantes que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• Quelles sont les modalités de signalement et traitement des EI ? Des EIG ?

• Les représentants des usagers sont-ils informés des événements indésirables en général et des

EIG en particulier ? Cela fait-il l’objet de débat en CRUQPC ?

• Les professionnels sont-ils formés à la déclaration des EI ? Les déclarent-ils ?

• Quelle est l'analyse des causes faite par l'ES pour les EI récurrents ? Quelle est la réactivité des professionnels dans la mise en œuvre des actions correctrices ?

• Les plaintes et réclamations, les enquêtes de satisfaction, etc., sont-elles croisées avec les EI pour éclairer les causes ?

• Des actions correctrices sont-elles mises en œuvre ? Quel en est le suivi ? Quel en est le calendrier ? Qui est chargé du suivi et de la validation des actions ? Quelle est l'efficacité de ces actions ?

Points de vigilance

Au-delà des procédures en place, l'important pour les représentants des usagers est de savoir comment le dispositif est relayé au plus près des pratiques quotidiennes des soignants. D'où la nécessité de construire un contact direct avec le coordonnateur de soins notamment ou le gestionnaire de risque...

Guide à destination des représentants des usagers / 45

Thématique « Management de la qualité et gestion des risques » - critère 9a

Système de gestion des plaintes et réclamations

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT EST ORGANISE DE MANIERE ADAPTEE POUR GERER

LES PLAINTES ET RECLAMATIONS

?

• Les plaintes et réclamations sont-elles toutes analysées en CRUQPC ?

• Les modalités de réponses sont-elles satisfaisantes ? Contiennent-elles des éléments correctifs ?

• Les délais de réponse sont-ils respectés ?

• Les réclamations sont-elles utilisées pour nourrir le PAQSS ?

• Les représentants des usagers ont-ils un accès facilité au registre de réclamation pour participer à la gestion des réclamations ?

Points de vigilance

Toutes les réclamations doivent faire l’objet d’une présentation en CRUQPC ainsi que leurs analyses et actions correctrices.

En tant que membre de la CRUQPC, les RU ont accès aux lettres de réclamations dans leur intégralité, ainsi qu’aux éléments de réponses apportés par les unités. Ils sont soumis comme les autres membres de la CRUQPC à un devoir de confidentialité sur les situations abordées.

Guide à destination des représentants des usagers / 46

Grille de questionnement sur la thématique

« Parcours du patient »

L’évaluation de cette thématique doit permettre de montrer que :

•

l’établissement a pensé et organisé des parcours de patients qui prennent en compte les besoins individuels de chacun, acteur de sa santé ;

•

chaque personne bénéficie d’une prise en charge, d’une coordination et continuité des soins adaptées à sa situation ;

•

l’établissement travaille avec les professionnels des structures d’amont et d’aval et plus particulièrement pour préparer la sortie avec les personnes et leur entourage.

Certains critères de cette thématique ne font pas l’objet d’une fiche de questionnement, du fait de leur caractère particulièrement technique.

Guide à destination des représentants des usagers / 47

Thématique « parcours du patient » -critère 16a

Dispositif d’accueil du patient

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

ACCUEIL DES PATIENTS EST ADAPTE

,

HUMAIN ET RESPECTUEUX

?

• L’accueil et les locaux sont-ils adaptés aux personnes en fonction de leur handicap (handicap physique, sensoriel, psychique, mental, autisme…) ?

• La signalétique aide-t-elle les usagers à se retrouver ?

• Comment l’arrivée pour une hospitalisation programmée est-elle organisée : l’usager est-il informé en amont, est-il attendu et accueilli… ?

• Concernant l’accueil téléphonique : l’hôpital est-il facile à joindre, les services d’hospitalisation et de consultation aussi ? Les horaires d’ouverture du standard ont-ils une amplitude horaire suffisante ?

• Comment s’organise l’accueil aux urgences ?

• L’accès à l’établissement est-il facilité avec parking, transport en commun… ?

• Les horaires de rendez-vous pour les consultations externes sont respectés et permettent de limiter les attentes ? La satisfaction des usagers est-elle évaluée ?

• L’organisation de l’accueil permet-elle le respect de la confidentialité ?

• Le personnel a-t-il été formé à l'accueil ?

• Le livret d'accueil a-t-il été remis à toute personne hospitalisée ?

• A-t-on expliqué ce qu’est la personne de confiance à toute personne hospitalisée ?

• A-t-on recueilli les directives anticipées des personnes qui les ont rédigées ? Est-on en capacité d’aider les personnes hospitalisées à en rédiger lorsqu’elles en font la demande ?

• S'est-on assuré de la sécurité des biens de la personne hospitalisée ?

• Un entretien est-il programmé au moment de chaque hospitalisation pour indiquer les conditions de prise en charge dans le service et répondre aux questions posées par le patient ?

Points de vigilance

Tous ces éléments sont centraux pour les usagers qui arrivent dans un établissement, ils sont révélateurs de l’attention que l’établissement leur porte. Pour autant, ce sont des éléments qui peuvent être totalement sous-estimés par les professionnels. Le représentant des usagers dans tous ses rapports à l’établissement, notamment téléphoniques, peut déjà repérer un certain nombre de dysfonctionnements.

L’attitude des professionnels est centrale, notamment dans leur manière de se présenter en entrant dans la chambre, par le fait de pouvoir être identifiés sur leur tenue professionnelle (nom et fonction).

Certaines dimensions sont totalement matérielles et pour autant essentielles, par exemple l’existence de coffre dans la chambre du patient, y compris en hôpital de jour, l’affichage des coûts divers tels que le téléphone (entrant, sortant), les tarifs de la télévision ?

La qualité de l’accueil doit être testée à différents moments de la journée.

Guide à destination des représentants des usagers / 48

Thématique « parcours du patient » - critère 17a

Évaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet de soins personnalisé

Q

U

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EST

-

CE QUI ME PERMET DE DIRE QUE L

’

EVALUATION DE L

’

ETAT DE SANTE DU PATIENT EST

SYSTEMATIQUEMENT FAITE A SON ARRIVEE DANS LE SERVICE ET REVISEE REGULIEREMENT AFIN DE CONSTRUIRE

ET D

’

ADAPTER LE PROJET DE SOINS PERSONNALISE

?

• L'usager est-il informé de sa maladie, du traitement envisagé ? Donne-t-il son avis comme il le souhaite ?

• L’usager est-il impliqué dans la définition et la mise en place du projet de soins ?

• Le patient est-il informé de son droit d'accès à son dossier ?

• A-t-on demandé au patient ses ordonnances et son traitement personnel ?

• Le patient est-il questionné systématiquement sur la douleur lors de l'entretien initial ?

• Le projet de soins personnalisé est-il systématiquement communiqué au patient ?

•

L’usager est-il informé de la possibilité de rencontrer une assistante sociale ?

Points de vigilance

L’évaluation de l’état de santé est une étape essentielle qui permet d’assurer la continuité des soins et qui est un support essentiel d’engagement du partenariat entre la personne soignée et les soignants.

L’élaboration du projet de soins est l’occasion de construire le partenariat entre le patient et les soignants, il permet la prise en compte des difficultés du patient par les professionnels.

Il est difficile pour les représentants des usagers d’interférer avec ce qui relève en grande partie de la clinique. Ceci étant, ce sujet peut et doit être partagé avec les professionnels, notamment pour les sensibiliser à la reconnaissance de l’expérience du patient comme donnée essentielle dans le projet de soins. La valorisation des associations de malade sur ce point apporte une plus-value.

Guide à destination des représentants des usagers / 49

Thématique « parcours du patient » - critère 17b

Prise en charge somatique des patients

Q

U

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EST

-

CE QUI ME FAIT DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT REPOND AUX QUESTIONS DE SANTE SOMATIQUE DES

PATIENTS HOSPITALISES EN PSYCHIATRIE

?

• Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• Les patients hospitalisés en psychiatrie bénéficient-ils d’un suivi somatique systématique ?

• Comment l’établissement s’est-il organisé pour faciliter l’accès aux soins somatiques des patients hospitalisés en psychiatrie ?

Points de vigilance

La question de la prise en charge somatique est centrale pour les malades ayant des troubles psychiques, les associations de malades ou de proches de malades ont mis en exergue depuis plusieurs années les risques liés à l’insuffisance de prise en charge globale des patients. Si les professionnels de la psychiatrie s’organisent aujourd’hui pour assurer des ponts avec une prise en charge somatique, une attention spécifique reste nécessaire sur le sujet et constitue un critère prioritaire pour les établissements psychiatriques.

L’existence d’une équipe soignante somatique ou de vacations (médecins et IDE), intervenant régulièrement auprès des malades psychiques permet de s’assurer d’une prise en charge globale.

Guide à destination des représentants des usagers / 50

Thématique « parcours du patient » - critère 18a

Continuité et coordination de la prise en charge des patients

Q

U

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EST

-

CE QUI ME FAIT DIRE QUE LA CONTINUITE ET LA COORDINATION DES SOINS SONT ASSUREES POUR LE

PATIENT A TOUS LES TEMPS DE SON PARCOURS

?

• Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• Comment l’organisation permet-elle aux personnes hospitalisées et à leurs proches de s’y retrouver et de se sentir sécurisés ?

• Comment l’établissement s’assure-t-il que le dossier de la personne suit les différentes

étapes de sa prise en charge ?

• Y a-t-il des difficultés particulières identifiées par le biais des réclamations ?

Points de vigilance

La continuité des soins est un enjeu à toutes les étapes du parcours du patient a fortiori au moment où il change de service, de professionnels, d’établissement ou qu’il rentre au domicile. Les patients sont dans l’attente de professionnels « relais » identifiés. Cela se structure également à partir du dossier du patient au moment du transfert, fiche de liaison interservices et CH-SSR-HAD-

EHPAD... Le service social est un acteur pour favoriser la continuité des soins.

La continuité des soins à l’issue de l’hospitalisation se construit aussi en donnant les contacts possibles et les coordonnées des personnes à rappeler en cas de besoin.

Guide à destination des représentants des usagers / 51

Thématique « parcours du patient » - critère 18b

Prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement

Q

U

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EST

-

CE QUI ME FAIT DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT EST ORGANISE POUR PRENDRE EN CHARGE RAPIDEMENT LES

URGENCES VITALES

24

H

/24?

• Dans chaque service toutes les procédures d'urgence sont-elles mises en place et les personnels formés ?

• Les coordonnées téléphoniques sont-elles disponibles, à jour et à portée de tous dans tous les services ?

Thématique « parcours du patient » - critère 19c

Risque suicidaire

Q

U

’

EST

-

CE QUI ME FAIT DIRE QUE L

’

ETABLISSEMENT A MIS EN PLACE DES MESURES POUR IDENTIFIER LES PATIENTS

PRESENTANT UN RISQUE SUICIDAIRE ET POUR LES ACCOMPAGNER

?

• Quelles sont les actions positives que l’ES a mises en place sur le sujet ?

• Les professionnels sont-ils formés au repérage de ce risque ?

• Un recours facilité à un psychiatre est-il possible ?

• Quelles sont les mesures qui sont prises pour protéger les patients avec un risque suicidaire ?

• Les proches sont-ils considérés comme des interlocuteurs pouvant donner l’alerte ?

Guide à destination des représentants des usagers / 52

Thématique « parcours du patient » - critère 23a

Éducation thérapeutique du patient

Q

U

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EST

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CE QUI ME FAIT DIRE QUE L

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ETABLISSEMENT FAVORISE L

’

ACCES DES PATIENTS A L

’

EDUCATION

THERAPEUTIQUE

?

• Quels sont les patients qui bénéficient d’éducation thérapeutique dans l’établissement ? o Des programmes sont-ils prévus pour les personnes rencontrant des difficultés nutritionnelles ?

• Les professionnels sont-ils formés à repérer les besoins des patients et à leur proposer des programmes d’éducation thérapeutique ?

• Après identification de la maladie chronique, quel que soit le secteur d'activités, des modalités d’ETP sont-elles proposées aux patients pour une gestion autonome de leur maladie ?

• Les actions et programmes d’éducation thérapeutiques mises en œuvre dans l’établissement associent-ils des associations de patients ? Si non, pourquoi ?

Points de vigilance

L’éducation thérapeutique est un levier pour permettre aux patients d’être autonome dans la gestion de leur maladie. L’implication des associations concernées est un gage de qualité.

La politique nationale suscite la mise en place de programmes d’éducation thérapeutique qui peuvent prétendre à des financements auprès de l’agence régionale de santé.

Or, l’éducation thérapeutique ne se résume pas à ces programmes très structurés. Elle peut

également faire l’objet d’action d’éducation plus ciblée. Elles sont souvent peu formalisées et du coup non identifiées comme éducation thérapeutique par les professionnels qui les mettent en place. Le dialogue avec les professionnels peut permettre de leur faire prendre conscience de ce qu’ils font de le valoriser et l’améliorer encore.

Guide à destination des représentants des usagers / 53

Thématique « parcours du patient » - critère 24a

Sortie

Q

U

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EST

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CE QUI ME FAIT DIRE QUE LES PATIENTS SORTENT DE L

’

ETABLISSEMENT DANS DE BONNES CONDITIONS

?

• Les projets de sortie sont-ils organisés en associant le patient, les proches, le médecin traitant, voir l'assistante sociale ?

• Le patient et ses proches sont-ils informés dans le détail du plan de soins prévu pour le traitement de sortie : les consultations de suivi, et les coordonnées des professionnels dont ils pourraient avoir besoin ?

• Le médecin généraliste du patient est-il systématiquement prévenu de la sortie de celui-ci, et la disponibilité des dispositifs médicaux nécessaires pour le retour au domicile est-elle systématiquement anticipée ?

• Des coordonnées de certains professionnels et de membres du réseau ville hôpital sont-elles communiquées au patient afin qu'il puisse, après sa sortie, être aidé dans le suivi de sa maladie ?

• Chaque patient sortant de l’établissement a-t-il une lettre résumant sa prise en charge dans l’ES ?

• Chaque patient sortant de l’établissement sait-il quel professionnel assurera la continuité de sa prise en charge ? et ses coordonnées ?

• Comment est organisée la sortie des patients venus aux urgences et repartant de nuit ?

Points de vigilance

La sortie d’hospitalisation est un moment délicat pour les usagers qui peuvent se montrer inquiets, d’autant que l’articulation entre la ville et les établissements de santé sont des situations à risque de rupture. Certaines situations appellent de la vigilance :

⇒ La sortie des urgences la nuit souvent problématique lorsque les usagers sont arrivés transportés par des pompiers et se retrouvent seuls pour repartir.

⇒ Les sorties en dehors des horaires d’ouverture de la régie qui posent difficulté pour récupérer ses valeurs.

⇒ La chirurgie ambulatoire, pour laquelle l’anticipation de la sortie est une condition cruciale de la réussite.

Parce que le RU n’est pas un professionnel de l’établissement de santé, il est particulièrement légitime à se saisir de cette question et à alerter les professionnels sur les difficultés rencontrées par les patients et leurs proches.

La HAS a développé plusieurs travaux pour améliorer et sécuriser la sortie. Cela a abouti à la mise à disposition d’un référentiel pour le document de sortie, d’une check-list pour la sortie, et à l’évolution de l’indicateur mesurant la continuité des soins à la sortie de l’hôpital.

Guide à destination des représentants des usagers / 54