IX.4 Eléments obligatoire à joindre avec le PPSS (Plan Particulier de Sécurité et Santé)
Document établi le ….. / …………… 20…..
Par………………………………………… pour ………………………………….
Par………………………………………… pour Beneo
Le Plan Particulier de Sécurité et Santé comporte :
1. des informations générales sur l’entreprise et sur son activité sur le site ;
2. les analyses de risques SPECIFIQUES aux TRAVAUX PREVUS SUR LE SITE de Beneo-
Orafti :
- les risques générés par les contraintes propres au site,
- les risques générés pour les salariés des autres entreprises par les travaux prévus,
- les risques générés par les autres entreprises sur base du PGSS ;
- les risques générés pour l’environnement immédiat du chantier
3. la description des modes particuliers de travail tenant compte des risques spécifiques identifiés.
Information concernant l’entreprise
Nom de l’entreprise
Adresse de l’entreprise
Numéro TVA
Numéro ONSS
Titre du chantier (description sommaire)
Unités d’activité (Z …)
Nom de l’entreprise avec laquelle le contrat est conclu
Nom du responsable de chantier
Coordonnées : tel + email
Si différent : nom de l’interlocuteur parlant français
Coordonnées : tel + email
Conseiller en Prévention
Coordonnées : tel + email
Travailleur de l’équipe « répondant de sécurité »
Moyen de communication
Organismes de prévention
Service Externe de Prévention et Protection chargé de la surveillance médicale
Assureur Accident du travail
Service Externe pour les contrôles techniques
+ n° de police
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(appareil de levage…)
Assureur Responsabilité Civile
Certification VCA ou autre ?
Informations générales concernant le chantier
Planning du chantier
Description du travail à réaliser
+ n° de police
Dates prévues de début et de fin des travaux
Emplacement des baraquements de chantier
Bureaux et stockages
Horaires de travail
En fonction de l’état d’avancement du chantier : travail le samedi ? dimanche ? de nuit ? à plusieurs pauses ?
Nombre de personnes sur chantier (moyenne)
Nombre de personnes sur chantier (maximum)
Liste nominative des personnes indiquant leur société, leur fonction et leur nationalité
Nombre et type de véhicules servant au transport de matériel sur site
Présence de travailleurs sur site ne s’exprimant ni en français ni en anglais?
Si oui :
Préciser le nom et le gsm de la personne chargée d’assurer l’interface ;
Annexer les documents de sécurité traduits dans la langue des travailleurs
Sous-traitants
Noms des sous-traitants
Tout sous-traitant remettra un PPSS reprenant les informations demandées dans cette annexe
Fournir la déclaration Limosa et A1 dans le cas de travailleurs étrangers
Nom :
Gsm :
Doc annexés :
Oui / Non
Nom du responsable de la firme sous-traitante sur chantier
Ces sous-traitants sont-ils des sociétés belges ?
Coordonnées : tel + email
Nom des personnes habilitées / compétentes :
A porter les premiers secours (secouriste)
A conduire un chariot élévateur
Fournir la photocopie de la preuve de la formation +
Rapport de contrôle périodique en cours de validité
A conduire un élévateur à fourche télescopique
Fournir la photocopie de la preuve de la formation +
Rapport de contrôle périodique en cours de validité
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A conduire une nacelle autoélévatrice
Fournir la photocopie de la preuve de la formation +
Rapport de contrôle périodique en cours de validité
A conduire une grue + tonnage maximal de la grue
Fournir la photocopie de la preuve de la formation +
Rapport de contrôle périodique en cours de validité
A travailler dans des installations électriques (BA4)
Fournir la photocopie de la preuve de la formation
A travailler sur des installations électriques (BA5)
Fournir la photocopie de la preuve de la formation
A souder (type de soudage et position)
Fournir la photocopie de la preuve de la formation
A contrôler un échafaudage pour son utilisation
Fournir la photocopie de la preuve de la formation
A suivre certains travaux spécifiques
(à préciser)
Fournir la photocopie de la preuve de la formation
A suivre les conditions météorologiques pour autoriser / arrêter le travail
Organisation des postes de travail et prévention des risques
Risques de chute identifiés et mesures prévues pour y remédier ?
Travail en hauteur prévu (supérieur à 2m) ? Moyens d’accès prévus ?
Mesures prévues pour l’éclairage des postes de travail
Mesures prévues pour la manutention du matériel et des produits ? (dont les pièces à démonter)
Mesures prévues pour le levage de matériel et de produits ?
Délimitation de la zone de travail nécessaire ?
Par quel moyen ?
Stockages nécessaires ? Protection de ces stockages ?
Couvertures ignifugées prévues
Ecrans de soudeurs prévus
Détail des quantités de matériel de livraison et de leurs points de déchargement ? Moyens de déchargement ?
Activités nécessitant des tests d’équipements : mise sous pression, mise en route …
Excavation nécessaire ?
Travail en espace confiné nécessaire ? Qui fournit les guetteurs ?
Travail superposé prévu
Utilisation de flamme ? point chaud ? meulage ?
Utilisation de substances dangereuses ? peintures ? solvants ? gaz ?
Nom + Usage + Fiche de sécurité
+ méthodes d’application.
Stockage de produits dangereux et de bouteilles de gaz
Quantités sur site, mode de stockage, moyen de manutention jusqu’au poste de travail
Mesures prises pour limiter les quantités de produits dangereux aux besoins d’un poste de travail
Emission de bruit > 80 décibels ?
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Par quelles activités ? Protections prévues ?
Equipements de protection individuelle propres à l’activité ?
Fourniture d’électricité
Type et quantité de déchets prévus
Annexer le plan de montage/démontage et le calcul de stabilité des échafaudages ayant une configuration prédéfinie
Outre les éléments requis ci-dessus, le PPSS de l’entreprise extérieure doit reprendre l’inventaire des risques liés aux travaux ainsi que les mesures de prévention déterminées.
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