Collège des Médecins du Québec DECLARATION Manuel utilisateur

MANUEL D’INSTRUCTIONS
Le présent manuel d’instructions est un outil pour assister la personne qui complète la Déclaration afin d’être autorisé
à exercer la profession médicale en société (ci-après «Déclaration»). L’obligation de produire la Déclaration découle
de l’application du Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société (ci-après «Règlement») et son texte
a préséance sur ledit manuel. Il faut consulter les statuts constitutifs de la société par actions ou le contrat constituant
la société en nom collectif à responsabilité limitée afin de s’assurer de l’exactitude des informations à déclarer.
La Déclaration peut être imprimée et remplie en lettres moulées, ou elle peut aussi être sauvegardée et remplie à
l’écran avant d’être imprimée. Elle doit ensuite être transmise par la poste au Collège des médecins du Québec (ciaprès «Collège»), à l’ordre du Secrétaire adjoint, et être dûment signée et accompagnée de tous les documents
requis.
Mise à jour annuelle Le médecin doit mettre à jour à chaque année au moment du paiement de sa cotisation
annuelle les renseignements concernant la société. Une section concernant l’exercice de la profession médicale en
société est incluse dans la Déclaration annuelle. Des frais de 25$ seront alors facturés.
Mise à jour courante Le médecin doit aviser par écrit le secrétaire du Collège de toute modification aux
renseignements transmis dans sa Déclaration. Cet avis doit être transmis par la « Déclaration modificative afin d’être
autorisé à exercer la profession médicale en société » et doit être reçu par le secrétaire du Collège dans les trente
(30) jours suivant la modification. Le médecin doit notamment aviser de l’ajout d’associés ou d’actionnaires, de
l’annulation de la garantie visée à la section III du Règlement (ci-après «garantie excédentaire»), de la dissolution, de
la cession de biens, de la faillite, de la liquidation volontaire ou forcée de la société ou de toute cause de nature à
constituer un empêchement de poursuivre ses activités auprès de la société.
SECTION 1 – MEMBRE / RÉPONDANT
La personne qui complète la Déclaration inscrit le nom, le prénom et le numéro de permis du membre / répondant. Ce dernier est
obligatoirement un médecin inscrit au Tableau de l’Ordre.
Conformément à l’article 17 du Règlement, le répondant peut, au nom des médecins exerçant au sein de la société,
remplir les conditions prévues à l'article 3 lorsque la société au sein de laquelle il exerce sa profession comporte plus
d'un médecin. Le répondant est alors mandaté par ces médecins pour répondre aux demandes formulées, en
application du Règlement, par le syndic, un syndic adjoint, un syndic correspondant, un inspecteur, un enquêteur, un
membre du comité d'inspection professionnelle ou un autre représentant du Collège et pour fournir, le cas échéant, les
documents que les médecins sont tenus de transmettre. Le répondant doit s'assurer de l'exactitude des
renseignements fournis au Collège.
SECTION 2 - IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ
La personne qui complète la Déclaration inscrit le nom ou la dénomination sociale de la société, le numéro d’entreprise au Québec de la
société (NEQ), ainsi que l’adresse complète de son siège, de son principal établissement ou de sa principale place d'affaires si
l'adresse est différente.
La dénomination sociale doit être conforme aux lois et aux règlements applicables. Il est interdit au médecin, par
quelque moyen que ce soit, de faire une représentation fausse, trompeuse ou incomplète au public ou à une
personne qui recourt à ses services, notamment quant à son niveau de compétence ou quant à l'étendue ou à
l'efficacité de ses services et de ceux généralement assurés par les membres de sa profession. Aussi, le nom de la
société ne doit pas être trompeur relativement aux activités qui sont exercées en son sein. Il ne doit pas non plus être
utilisé par une autre entreprise ni prêter à confusion avec un nom déjà utilisé, et être en français ou contenir une
version française. La S.E.N.C.R.L. doit obligatoirement indiquer correctement sa forme juridique en indiquant
l’expression « société en nom collectif à responsabilité limitée » dans son nom ou le sigle «S.E.N.C.R.L.» à la suite de
son nom. Aussi, le nom de la compagnie qui ne comprend pas l’expression «compagnie» ou «société par actions»
doit comporter, à la fin, l’expression «inc.», «s.a.» ou «ltée» afin d’indiquer qu'elle est une entreprise à responsabilité
limitée.
Il est également permis d’inscrire dans le nom de la société ou à la suite de celui-ci l’expression «société de
professionnels régie par le Code des professions» ou le sigle «SPRCP», permettant ainsi de distinguer les sociétés
formées de professionnels des sociétés formées de personnes non assujetties à un encadrement légal, mais cette
mention n’est pas obligatoire. Pour les sociétés à dénomination numérique (ex. 1234-5678 Québec inc.), elles sont
permises. Cependant, la dénomination sociale "utilisée" pour le public devra être une dénomination conforme
exprimée en lettres (ex. Clinique médicale Dr Tremblay). Ainsi, la société devra exercer ses activités professionnelles
sous un nom autre que sa dénomination numérique. De plus, la dénomination sociale exprimée en lettres devra être
indiquée à la section 3 de la Déclaration et à la section intitulée ‘’Autres noms utilisés au Québec’’ sur le site Web du
Registraire des entreprises du Québec.
Le numéro de NEQ est obtenu lors de l’immatriculation de la société au Registraire des entreprises du Québec.
Le siège de la société peut être établi à l'adresse du professionnel qui a procédé à l'incorporation. Toutefois, le
membre / répondant doit obligatoirement inscrire à la section 5 de la Déclaration le nom et l’adresse complète de(s)
l’établissement(s) ou de la (des) place(s) d'affaires de la société. Il faut utiliser l’annexe A en cas de manque
d’espace.
SECTION 3 - AUTRES NOMS OU DÉNOMINATIONS SOCIALES UTILISÉS PAR LA SOCIÉTÉ
Si la société utilise d’autres noms ou dénominations sociales que le nom ou la dénomination sociale déclaré à la section 2, la
personne qui complète la Déclaration inscrit les noms ou dénominations sociales utilisés par la société dans l’exercice de ses activités.
Tous les noms et dénominations sociales utilisés doivent être déclarés.
SECTION 4 – FORME JURIDIQUE DE LA SOCIÉTÉ
La personne qui complète la Déclaration doit cocher la case appropriée afin d’identifier la forme juridique de la société. Elle doit
également cocher la case appropriée afin d’indiquer s’il s’agit ou non d’une continuation d’une société en nom collectif (SENC) en
SENCRL. Enfin, elle doit indiquer la nature des principales activités professionnelles exercées au sein de la société. Ces activités se
doivent d’être des activités professionnelles médicales.
SECTION 5 – NOM ET ADRESSE COMPLÈTE DE TOUS LES AUTRES ÉTABLISSEMENTS / PLACES D’AFFAIRES
Si la société a des établissements ou places d’affaires autres que celui indiqué à la section 2, la personne qui complète la Déclaration
inscrit le nom et l’adresse complète de ces établissements ou places d'affaires. Tous les établissements et places d’affaires de la
société doivent être déclarés. Il faut utiliser l’annexe A en cas de manque d’espace.
Le bureau ou la clinique d'un médecin constitue un établissement et devra être indiqué à la Déclaration. Quant à
l'hôpital auquel un médecin est rattaché pour l'exercice de sa profession, celui-ci ne constitue pas un établissement,
à moins que la société y possède un bureau identifié à son nom ou une ligne téléphonique ou une adresse postale ou
s'il s'agit du seul lieu où le médecin exerce ses activités.
SECTION 6 – LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN RÔLE DANS LA SOCIÉTÉ
(ASSOCIÉ OU ACTIONNAIRE, DIRIGEANT, ADMINISTRATEUR, EMPLOYÉ ET AUTRES)
La personne qui complète la Déclaration doit remplir les cases appropriées en répondant à toutes les questions pour chaque personne
physique ayant un rôle dans la société. À noter que le terme «employé» vise uniquement les médecins inscrits au Tableau de l’Ordre.
Les «autres employés» (ex. secrétaire) n’ont pas à être déclarés.
La sous-section MEMBRE / RÉPONDANT doit être complétée dans tous les cas, tandis que la sous-section
PERSONNE PHYSIQUE doit être complétée seulement lorsqu’une personne physique autre que le
membre / répondant joue un rôle dans de la société. Il faut compléter une sous-section par personne physique et
utiliser l’annexe B en cas de manque d’espace.
On entend par «parent» toutes les personnes unies à une autre par un lien de parenté; c’est-à-dire toutes les
personnes comprises dans la famille d’un médecin qui est associé ou actionnaire dans la société. On entend par
«allié» toutes les personnes unies par alliance; l’alliance étant le lien civil que le mariage fait naître entre chacun des
époux et les parents de l’autre. Toute la parenté de chacun des deux devient, par l’effet du mariage, commune à
l’autre à titre d’alliance. À noter que le conjoint de fait d’un médecin peut détenir des actions ou des parts sociales
sans droit de vote dans la société, et que la parenté du conjoint de fait peut aussi détenir des actions ou des parts
sociales sans droit de vote dans la société.
SECTION 7 – LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCIÉES OU
ACTIONNAIRES DANS LA SOCIÉTÉ
La personne qui complète la Déclaration doit remplir cette section uniquement lorsqu’une ou des personne(s) morale(s) ou autre(s)
entreprise(s) détient (détiennent) des actions ou des parts sociales dans la société. Cette personne remplit les cases appropriées en
répondant à toutes les questions pour chaque personne morale ou autre entreprise. Il faut utiliser l’annexe C en cas de manque
d’espace.
Lorsque les actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l’entreprise sont détenues par une
autre entité juridique, il faut indiquer la dénomination sociale ou le nom de l’entité juridique associée ou actionnaire
dans la colonne du tableau intitulée « Nom de l’associé, de l’actionnaire ou de l’administrateur » et compléter l’annexe
C pour cette autre entité juridique.
SECTION 8 – LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCIÉES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIÉTÉ
La personne qui complète la Déclaration doit remplir cette section uniquement lorsqu’une ou des fiducie(s) détient(ent) des actions
ou des parts sociales dans la société. Cette personne remplit les cases appropriées en répondant à toutes les questions pour chaque
fiducie. Il faut utiliser l’annexe D en cas de manque d’espace. À noter qu’il n’est pas requis d’inscrire la liste des bénéficiaires.
SECTION 9 – ATTESTATION D’ASSURANCE EXCÉDENTAIRE
La personne qui complète la Déclaration doit cocher la case appropriée et joindre le(s) document(s) requis uniquement si la lettre
générale de l'Association canadienne de protection médicale (ci-après «ACPM») transmise au Collège n’est pas applicable.
Lorsque la société est formée d’un seul médecin membre de l'ACPM qui exercera au sein de la société, celuici doit communiquer avec l’ACPM afin de vérifier si la lettre générale est applicable. Si elle l’est, elle équivaut alors à
l'attestation d’assurance requise et aucun document n’est à joindre à la Déclaration.
Lorsque la société est formée de plusieurs médecins membres de l'ACPM qui exerceront au sein de la
société, chaque médecin doit communiquer avec l’ACPM afin d’obtenir une confirmation écrite attestant que la
société fait l’objet d’une assurance excédentaire. Il faut alors joindre la confirmation écrite de l’ACPM pour
chaque médecin qui exercera au sein de la société.
Lorsque la société est formée d’un ou de plusieurs médecins non-membre(s) de l'ACPM qui exercera ou
exerceront au sein de la société, il faut communiquer avec l’assureur privé ou autre autorité compétente afin
d’obtenir une confirmation écrite attestant que la société fait l’objet d’une assurance excédentaire. Il faut alors
joindre la confirmation écrite de l’assureur ou autre autorité compétente pour chaque médecin qui exercera
au sein de la société.
SECTION 10 – FRAIS EXIGIBLES
La personne qui complète la Déclaration doit cocher la case et joindre le chèque requis au montant de 250,00$ pour chaque médecin
membre du Collège qui exercera au sein de la société. Il doit s’agir d’un chèque à l’ordre du Collège des médecins du Québec.
SECTION 11 – AUTRES DOCUMENTS REQUIS
La personne qui complète la Déclaration doit cocher la ou les case(s) appropriée(s) et joindre une copie du ou des document(s) requis.
Pour une société nouvellement constituée, il s’agit du certificat de constitution émis par le Registraire des
entreprises du Québec.
Pour une société qui a déjà été créée à d’autres fins que pour l’exercice de la profession médicale et qui a été
modifiée afin de répondre aux conditions et modalités du Règlement, pour une continuation d’une SENC en
SENCRL, ou pour une société créée sous la loi d’une autre province canadienne, il s’agit du certificat
d’attestation émis par le Registraire des entreprises du Québec. Ce certificat doit être commandé sur le site internet
du Registraire dans la section «Services en ligne».
Lorsqu’il s’agit d’une société constituée en vertu de la Loi canadienne sur les sociétés par actions (L.R.C.
(1985) c. C-44), il faut joindre, en plus du certificat de constitution ou du certificat attestation selon le cas, une
copie du certificat de conformité émis par Industrie Canada.
Lorsqu’il s’agit d’une société constituée en vertu d’une loi d’une autre province canadienne, il faut joindre, en
plus du certificat d’attestation, une copie de tout document émanant de la province où la société a été créée
attestant l’existence de cette dernière.
SECTION 12 – CERTIFICATION, AUTORISATION ÉCRITE IRRÉVOCABLE ET CONFIRMATIONS
Le membre / répondant doit apposer son nom et prénom, son adresse domiciliaire, le nom de sa société, sa signature, ainsi que la date.
Par sa signature, le membre / répondant atteste qu’il est la personne autorisée par la société à signer la Déclaration,
que les renseignements déclarés sont complets, conformes et exacts et que les documents requis accompagnent la
Déclaration. Il confirme, au nom de la société, que les conditions prévues à l’article 1 du Règlement sont respectées
et donne droit, au nom de la société, aux personnes, comités et tribunal visés à l’article 192 du Code des professions,
d’exiger de toute personne qui en a la garde la communication et l’obtention d’un document mentionné à l’article 15
du Règlement ou d’une copie d’un tel document. Finalement, il atteste, au nom de la société, que les actions ou les
parts sociales détenues ainsi que les règles d’administration de la société respectent les conditions prévues au
Règlement.
SECTION 13 – AIDE-MÉMOIRE
La personne qui complète la Déclaration doit cocher les cases et s’assurer qu’elle a effectué les gestes indiqués. La Déclaration et les
documents requis doivent être retournés au Collège, à l’attention du Secrétaire adjoint, au 2170 boul. René-Lévesque Ouest,
Montréal (Québec), H3H 2T8, Canada.
Pour toute autre information supplémentaire, il faut s’adresser à la Direction des Services juridiques du Collège au (514) 933-4441
poste 5282, ou sans frais au 1 (888) 633-3246 poste 5282, ou par télécopieur au (514) 933-3276.
DÉCLARATION AFIN D’ÊTRE AUTORISÉ À EXERCER
LA PROFESSION MÉDICALE EN SOCIÉTÉ
AVERTISSEMENT : L’article 4 du Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société stipule qu’à défaut de transmettre au Collège, en y
joignant les frais afférents, la Déclaration et les documents requis, le médecin n’est pas autorisé à exercer sa profession au sein d’une société. De plus,
selon l’article 8, un médecin cesse immédiatement d’être autorisé à exercer sa profession au sein d’une société s’il ne respecte plus les conditions
prévues au Règlement ou celles du chapitre VI.3 du Code des professions.
* Veuillez utiliser des caractères d’imprimerie afin de compléter la Déclaration.
1 – MEMBRE / RÉPONDANT
Nom du membre / répondant (Prénom, Nom) :
No de permis :
2 – IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ
Nom ou dénomination sociale :
NEQ (Numéro d’entreprise au Québec émis par le Registraire des entreprises) :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
Code postal :
Pays :
3 –AUTRES NOMS OU DÉNOMINATIONS SOCIALES UTILISÉS PAR LA SOCIÉTÉ (A compléter si la société utilise d’autres noms ou
dénominations sociales que le nom ou la dénomination sociale déclaré à la section 2. Utiliser l’annexe A au besoin)
Autre nom ou dénomination sociale :
Autre nom ou dénomination sociale :
Autre nom ou dénomination sociale :
4 – FORME JURIDIQUE DE LA SOCIÉTÉ
Forme juridique (Cocher la case appropriée) :
SENCRL
Société en nom collectif à responsabilité limitée
SPA
Société par actions
Est-ce une continuation d’une SENC en une SENCRL?
Non
Oui
Nature des principales activités professionnelles exercées au sein de la société :
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5 – NOM ET ADRESSE COMPLÈTE DE TOUS LES AUTRES ÉTABLISSEMENTS / PLACES D’AFFAIRES (Utiliser l’annexe A au besoin)
Nom ou dénomination sociale :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
Code postal :
Pays :
6 – LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN RÔLE DANS LA SOCIÉTÉ (ASSOCIÉ OU ACTIONNAIRE,
DIRIGEANT, ADMINISTRATEUR, EMPLOYÉ ET AUTRES) (Utiliser l’annexe B au besoin)
MEMBRE / RÉPONDANT (À compléter dans tous les cas)
1. Nom du membre / répondant (Prénom, Nom) :
2. No permis CMQ :
3. Quel est votre statut ou fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Exercerez-vous votre profession au sein de la société?
Non
Oui
5. Êtes-vous membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
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PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
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7 – LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCIÉES OU ACTIONNAIRES DANS LA
SOCIÉTÉ (Utiliser l’annexe C au besoin)
PERSONNE MORALE OU AUTRE ENTREPRISE (À compléter seulement lorsqu’une personne morale ou une entreprise détient des actions ou des
parts sociales dans la société.)
1. Nom ou dénomination sociale :
2. Forme juridique :
3. No d’entreprise du Québec (NEQ) :
4. Est-elle associée (SENCRL) ou actionnaire (SPA) dans la société?
(Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable)) :
Non
%)
Oui
5. Liste des associés ou actionnaires et des administrateurs
Vous devez donner la liste de tous les associés ou actionnaires et les administrateurs de la personne morale ou l’entreprise. Lorsque les actions
ou les parts sociales de la personne morale ou de l’entreprise sont détenues par une autre entité juridique, veuillez indiquer la dénomination
sociale ou le nom de l’entité juridique dans la colonne intitulée « Nom de l’associé, de l’actionnaire ou de l’administrateur » du tableau ci-dessous
et compléter l’annexe C ou D pour cette autre entité juridique.
Liste des associés ou actionnaires et des administrateurs de la personne morale ou de l’entreprise
Nom de l’associé, de l’actionnaire
ou de l’administrateur
Implication
Membre du Collège des
médecins du Québec
Lien de rattachement
Indiquez le nom de la personne
physique (Prénom, Nom) ou la
dénomination sociale ou le nom de
l’entité juridique.
Cochez la case
appropriée et indiquez le
pourcentage de droits de
vote détenus, si
applicable.
S’il s’agit d’une personne
physique, indiquez si cette
personne est membre de
l’Ordre. Dans l’affirmative,
inscrivez son no de permis.
S’il s’agit d’une personne
physique, cochez la case
appropriée et précisez le lien de
rattachement avec le médecin
détenant des droits de vote dans
la société identifiée à la section 2
de la Déclaration.
Associé
Actionnaire
Administrateur
Droits de vote détenus :
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Lien de rattachement ou profession:
%
Associé
Actionnaire
Administrateur
Droits de vote détenus :
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Droits de vote détenus :
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Droits de vote détenus :
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Droits de vote détenus :
%
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
%
Associé
Actionnaire
Administrateur
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
%
Associé
Actionnaire
Administrateur
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
%
Associé
Actionnaire
Administrateur
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
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8 – LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCIÉES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIÉTÉ (Utiliser l’annexe D au besoin)
FIDUCIE (À compléter seulement lorsqu’une fiducie détient des actions ou des parts sociales dans la société.)
1. Nom de la fiducie :
2. Est-elle associée (SENCRL) ou actionnaire (SPA) dans la société?
(Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable)) :
Non
%)
Oui
3. Liste des fiduciaires
Nom du fiduciaire
Membre du Collège des médecins du
Québec
Lien de rattachement
Indiquez le nom de la personne physique
(Prénom, Nom) ou la dénomination
sociale ou le nom de l’entité juridique.
S’il s’agit d’une personne physique,
indiquez si cette personne est membre de
l’Ordre. Dans l’affirmative, inscrivez son no
de permis.
S’il s’agit d’une personne physique,
cochez la case appropriée et précisez le
lien de rattachement avec le médecin
détenant des droits de vote dans la
société identifiée à la section 2 de la
Déclaration.
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
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9 – ATTESTATION D’ASSURANCE EXCÉDENTAIRE (Cocher la case appropriée et joindre, s’il y a lieu, la confirmation écrite exigée)
La Société est formée d’un seul médecin membre de l'ACPM qui exercera au sein de la société mentionnée à la section 2.
 Il faut communiquer avec l’ACPM afin de vérifier si la lettre générale de l'ACPM transmise au Collège est applicable.
 Si la lettre générale de l'ACPM est applicable, elle équivaut alors à l'attestation d’assurance requise et aucun document n’est à joindre.
 Si la lettre générale de l'ACPM n’est pas applicable, il faut joindre une copie du document intitulé «Déclaration d’admissibilité de l’ACPM».
La Société est formée de plusieurs médecins membres de l'ACPM qui exerceront au sein de la société mentionnée à la section 2.
 Chaque médecin doit communiquer avec l’ACPM afin d’obtenir une confirmation écrite attestant que la société fait l’objet d’une garantie de
responsabilité professionnelle en vertu de la section III du Règlement.
 Il faut joindre une copie de la confirmation écrite de l’ACPM, c’est-à-dire la «Déclaration d’adminissibilité de l’ACPM», pour chaque médecin
qui exercera au sein de la société.
La société est formée d’un ou de plusieurs médecins non-membre(s) de l'ACPM qui exercera ou exerceront au sein de la société
mentionnée à la section 2.
 Le ou les médecin(s) doit (doivent) communiquer avec son assureur privé ou toute autre autorité compétente afin d’obtenir une confirmation
écrite attestant que la société fait l’objet d’une garantie de responsabilité professionnelle en vertu de la section III du Règlement.
 Il faut joindre une copie de la confirmation écrite de l’assureur privé ou de toute autre autorité compétente pour chaque médecin qui
exercera au sein de la société.
AVERTISSEMENT : Conformément au Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société, il est de la
responsabilité du médecin exerçant sa profession au sein de la société de fournir et de maintenir pour cette dernière une
garantie contre la responsabilité qu’elle peut encourir en raison des fautes ou négligences commises par le médecin dans
l'exercice de sa profession. Le médecin doit s’assurer de maintenir cette garantie en tout temps ou s’assurer que la société
demeure éligible à l’aide de l’ACPM s’il a transmis au Collège une preuve que la société est éligible à cette aide en vertu de
l’article 14 du Règlement. La garantie et la confirmation écrite de l’ACPM, de l’assureur privé ou de l’autorité compétente
doivent être conformes aux exigences prévues à la section III du Règlement.
10 – FRAIS EXIGIBLES (Cocher la case et joindre le chèque exigé à la Déclaration)
Chèque requis au montant de 250,00$ pour chaque médecin du Collège qui exercera au sein de la société.
(À L’ORDRE DU COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC)
11 – AUTRES DOCUMENTS REQUIS (Cocher la case appropriée et joindre le(s) document(s) requis à la Déclaration)
La société est nouvellement constituée et son régime constitutif est la Loi sur les sociétés par actions.
 Joindre une copie du certificat de constitution émis par le Registraire des entreprises du Québec.
La société est nouvellement constituée et son régime constitutif est la Loi canadienne sur les sociétés par actions.
 Joindre une copie du certificat de constitution et du certificat de conformité émis par Industrie Canada.
La société a déjà été créée à d’autres fins que pour l’exercice de la profession médicale et elle a été modifiée afin de répondre aux
conditions et modalités du Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société.
 Joindre une copie du certificat d’attestation qui doit être commandé sur le site internet du Registraire des entreprises du Québec. Si ladite
société a initialement été créée sous la loi d’une autre province canadienne, joindre aussi une copie de tout document émanant de la province
où la société a été créée attestant l’existence de cette dernière.
La société a été créée sous la loi d’une autre province canadienne.
 Joindre une copie du certificat d’attestation qui doit être commandé sur le site internet du Registraire des entreprises du Québec, et une
copie de tout document émanant de la province où la société a été créée attestant l’existence de cette dernière.
La société est une continuation d’une SENC en SENCRL.
 Joindre une copie du certificat d’attestation qui doit être commandé sur le site internet du Registraire des entreprises du Québec.
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12 – CERTIFICATION, AUTORISATION ÉCRITE IRRÉVOCABLE ET CONFIRMATIONS
Nom du membre / répondant dûment autorisé par la société
Nom de la société
Je
Au nom de la société
o
N , rue, municipalité, ville, province, code postal et pays
Domicilié au
-
Atteste que je suis la personne autorisée par la société à signer la présente déclaration, que les renseignements déclarés sont
complets, conformes et exacts et que les documents requis accompagnent la présente déclaration.
Donne le droit aux personnes, comités et tribunal visés à l’article 192 du Code des professions, d’exiger de toute personne qui en a la
garde la communication et l’obtention d’un document mentionné à l’article 15 du Règlement ou d’une copie d’un tel document.
Atteste que les actions ou les parts sociales détenues ainsi que les règles d’administration de la société respectent les conditions
prévues au Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société.
Confirme que les conditions prévues à l’article 1 du Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société sont respectées,
notamment celles prévues au premier alinéa de l’article 1 du Règlement.
Signature :
Date :
13 – AIDE-MÉMOIRE (Cocher les cases et s’assurer d’avoir effectué tous les gestes indiqués)
J’ai complété toutes les sections de la Déclaration et je me suis assuré que les RETOURNEZ AU :
renseignements déclarés sont complets, conformes et exacts.
J’ai joint les pages 1 à 7 de la Déclaration et les annexes (s’il y a lieu).
J’ai joint à la Déclaration la confirmation écrite requise à la section 9 (s’il y a lieu).
Collège des médecins du Québec
2170, boulevard René-Lévesque Ouest
Montréal Québec H3H 2T8
Canada
J’ai joint à la Déclaration le chèque au montant requis, soit de 250,00$ pour chaque À l’attention du Secrétaire adjoint
médecin membre du Collège qui exercera au sein de la société.
J’ai joint à la déclaration le ou les document(s) requis à la section 11.
J’ai apposé ma signature, la date et les informations demandées à la section 12 de la
Déclaration.
RAPPEL DES ARTICLES 1 ET 15 DU RÈGLEMENT SUR L’EXERCICE DE LA PROFESSION MÉDICALE EN SOCIÉTÉ
Les documents pour lesquels le médecin obtient l’autorisation de la société de les communiquer ou d’en obtenir copie sont les suivants :
Si le médecin exerce au sein d’une société par action (SPA)
a)
b)
c)
d)
Si le médecin exerce au sein d’une SOCIÉTÉ EN NOM COLLECTIF À
RESPONSABILITÉ LIMITÉE (SENCRL)
le registre complet et à jour des statuts et règlements de la société a) la déclaration d’immatriculation de la société et sa mise à jour;
au sein de laquelle il exerce, des actions de la société et des b) le contrat de société et ses modifications;
administrateurs de la société;
c) le registre complet et à jour des associés de la société et, le cas échéant,
toute convention entre actionnaires et entente de votes et toute
le registre complet et à jour des administrateurs de cette société;
modification afférente;
d) le nom des principaux dirigeants de cette société et l’adresse de leur
la déclaration d’immatriculation de la société et sa mise à jour;
domicile professionnel.
le nom des principaux dirigeants de cette société et l’adresse de leur
domicile professionnel.
La totalité des droits de vote rattachés aux actions ou aux parts sociales de la société est détenue :
a) soit par au moins 1 médecin;
b) soit par une personne morale, une fiducie ou une autre entreprise dont les droits de vote rattachés aux actions, aux parts sociales ou
aux titres de participation sont détenus en totalité par au moins un médecin;
c) soit par une fiducie dont au moins 50% des droits de vote rattachés aux titres de participation est détenu par au moins un médecin et au
plus 50% par un seul des professionnels suivants : un administrateur agréé, un avocat, un comptable agréé, un comptable général
accrédité, un comptable en management accrédité ou un notaire.
d) soit à la fois par des personnes, fiducies ou entreprises visées aux sous-paragraphes a, b ou c.
Les seules personnes ou entreprises, outre celles visées au paragraphe 1, qui détiennent des actions ou des parts sociales de la société sont :
a)
des médecins;
b)
le conjoint, des parents ou alliés d'un médecin détenant les droits visés au paragraphe 1;
c)
des personnes morales, fiducies ou autres entreprises dont les droits de vote rattachés aux actions, aux parts sociales ou aux titres de
participation sont détenus en totalité par des personnes visées aux sous-paragraphes a ou b;
d)
une fiducie dont au moins 50% des droits de vote rattachés aux titres de participation est détenu par des personnes visées aux sousparagraphes a ou b et au plus 50% par un seul des professionnels suivants : un administrateur agréé, un avocat, un comptable agréé, un
comptable général accrédité, un comptable en management accrédité ou un notaire;
e)
soit à la fois par une personne, une entreprise ou une fiducie visées aux sous-paragraphes a, b, c ou d;
Les seules les administrateurs du conseil d'administration de la société par actions, ainsi que les associés ou les administrateurs nommés par les associés
pour gérer les affaires de la société en nom collectif à responsabilité limitée ne peuvent être que des médecins.
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ANNEXE A
NOM ET ADRESSE COMPLÈTE DE TOUS LES AUTRES ÉTABLISSEMENTS / PLACES D’AFFAIRES
Nom ou dénomination sociale :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
Code postal :
Pays :
Code postal :
Pays :
Code postal :
Pays :
Code postal :
Pays :
Code postal :
Pays :
Code postal :
Pays :
Nom ou dénomination sociale :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
Nom ou dénomination sociale :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
Nom ou dénomination sociale :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
Nom ou dénomination sociale :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
Nom ou dénomination sociale :
Adresse
No :
Rue :
Municipalité / Ville :
Province / État :
ANNEXE B
LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES PHYSIQUES AYANT UN RÔLE DANS LA SOCIÉTÉ
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
PERSONNE PHYSIQUE (À compléter seulement lorsqu’une personne physique autre que le membre / répondant joue un rôle dans la société.)
1. Nom de la personne physique (Prénom, Nom) :
2. Est-ce que cette personne est membre du CMQ?
Non
Oui
(Dans l’affirmative, veuillez indiquer son no permis :
)
3. Quel est son statut ou sa fonction au sein de la société ? (Cocher tous les choix applicables)
Administrateur
Associé (SENCRL)
Actionnaire (SPA)
Employé
Dirigeant
Autres, précisez :
Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable) :
%
4. Est-elle le conjoint d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui
5. Est-elle le parent ou l’allié d’un médecin détenant des droits de vote dans la société?
Non
Oui Précisez le lien de rattachement
6. Exercera-t-elle sa profession au sein de la société?
Non
Oui
7. Est-elle membre de l’ACPM?
Non
Oui Précisez le no d’adhésion
ANNEXE C
LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES PERSONNES MORALES OU AUTRES ENTREPRISES ASSOCIÉES OU
ACTIONNAIRES DANS LA SOCIÉTÉ
PERSONNE MORALE OU AUTRE ENTREPRISE (À compléter seulement lorsqu’une personne morale ou autre entreprise détient des actions ou des
parts sociales dans la société.)
1. Nom ou dénomination sociale :
2. Forme juridique :
3. No d’entreprise du Québec (NEQ) :
4. Est-elle associée (SENCRL) ou actionnaire (SPA) dans la société?
(Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable)) :
5. Liste des associés ou actionnaires et des administrateurs
Non
%)
Oui
Vous devez donner la liste de tous les associés ou actionnaires et les administrateurs de la personne morale ou de l’entreprise. Lorsque les
actions ou les parts sociales de la personne morale ou de l’entreprise sont détenues par une autre entité juridique, veuillez indiquer la
dénomination sociale ou le nom de l’entité juridique dans la colonne intitulée « Nom de l’associé, de l’actionnaire ou de l’administrateur » du
tableau ci-dessous et compléter l’annexe C ou D pour cette autre entité juridique.
Liste des associés ou actionnaires et des administrateurs de la personne morale ou de l’entreprise
Nom de l’associé, de l’actionnaire
ou de l’administrateur
Implication
Membre du Collège des
médecins du Québec
Lien de rattachement
Indiquez le nom de la personne
physique (Prénom, Nom) ou la
dénomination sociale ou le nom de
l’entité juridique.
Cochez la case
appropriée et indiquez le
pourcentage de droits de
vote détenus, si
applicable.
S’il s’agit d’une personne
physique, indiquez si cette
personne est membre de
l’Ordre. Dans l’affirmative,
inscrivez son no de permis.
S’il s’agit d’une personne
physique, cochez la case
appropriée et précisez le lien de
rattachement avec le médecin
détenant des droits de vote dans
la société identifiée à la section 2
de la Déclaration.
Associé
Actionnaire
Administrateur
Droits de vote détenus :
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Lien de rattachement ou profession:
%
Associé
Actionnaire
Administrateur
Droits de vote détenus :
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Droits de vote détenus :
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Droits de vote détenus :
%
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
%
Associé
Actionnaire
Administrateur
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
%
Associé
Actionnaire
Administrateur
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
ANNEXE D
LISTE OBLIGATOIRE DE TOUTES LES FIDUCIES ASSOCIÉES OU ACTIONNAIRES DANS LA SOCIÉTÉ
FIDUCIE (À compléter seulement lorsqu’une fiducie détient des actions ou des parts sociales dans la société.)
1. Nom de la fiducie :
2. Est-elle associée (SENCRL) ou actionnaire (SPA) dans la société?
(Veuillez indiquer le pourcentage des droits de vote détenus (si applicable)) :
3. Liste des fiduciaires
Non
%)
Oui
Nom du fiduciaire
Membre du Collège des médecins du
Québec
Lien de rattachement
Indiquez le nom de la personne physique
(Prénom, Nom) ou la dénomination
sociale ou le nom de l’entité juridique.
S’il s’agit d’une personne physique,
indiquez si cette personne est membre de
l’Ordre. Dans l’affirmative, inscrivez son no
de permis.
S’il s’agit d’une personne physique,
cochez la case appropriée et précisez le
lien de rattachement avec le médecin
détenant des droits de vote dans la
société identifiée à la section 2 de la
Déclaration.
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
Non membre
Membre du CMQ
No permis :
Conjoint
Parent
Allié
Professionnel
Lien de rattachement ou profession:
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