MODE D’EMPLOI FRONTIERE EFFICIENTE SCPI Novapierre Allemagne Afin de souscrire au contrat Frontière Efficiente, nous vous remercions de bien vouloir réunir les éléments suivants : □ Le bulletin de souscription complété et signé. er □ Le document « Déclaration d’origine des fonds » obligatoire dès le 1 Euro. □ Le bulletin spécifique SCPI Novapierre Allemagne * complété et signé. * L’investissement en SCPI Novapierre Allemagne suppose de votre part une réservation préalable suivie d’une confirmation courriel de la part de votre conseiller. □ Le bulletin de versement complémentaire afin que l'investissement portant sur les 50 % hors SCPI soit effectué sans attendre le traitement de la SCPI en fin de mois. □ La copie de 2 Justificatifs d’identité en cours de validité du souscripteur. Premier justificatif au choix : - Carte nationale d’identité (photocopie recto et verso) - Passeport (photocopie des pages contenant la photo, l’identité, la signature et le numéro du passeport) - Titre de séjour (photocopie recto et verso) Second justificatif au choix : - Carte nationale d’identité (si la première pièce est le passeport) - Passeport (si la première pièce est la carte nationale d’identité) - Permis de conduire - Livret de famille (ou extrait complet d’acte de naissance) □ 2 chèques au nom du souscripteur et à l’ordre d’APICIL Assurances afin que l’investissement portant sur les 50 % hors SCPI soit effectué sans attendre le traitement de la SCPI en fin de mois. □ Le RIB du compte bancaire du chèque de souscription. □ Un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture EDF, gaz, eau, téléphonie fixe, quittance loyer). □ Le formulaire « MonFinancier & Vous » complété et signé. □ Le Mandat de prélèvement SEPA (en cas de mise en place de versements programmés). □ Le document « Clause Bénéficiaire » complété (en cas de désignation particulière uniquement). □ Un justificatif d’origine des Fonds (pour tout versement supérieur à 150 000 €). Merci de renvoyer votre dossier complet sur enveloppe libre Sans Affranchir : MonFinancier - Libre Réponse N°64323 - 35049 RENNES Cedex Besoin d’aide ? [email protected] Bulletin de souscription Frontière Eff iciente EPARGNE HANDICAP MINEUR TUTELLE Type particulier de souscription : (Joindre les justificatifs nécessaires) CO-SOUSCRIPTION CURATELLE Souscripteur / Assuré Mme Melle M. Nom : ……………………………….................................… Prénom : ………..........………………………… Nom de J.F. : ………………....……………............ Né(e) le : …… / …… / …… à : ……………………………… Département : …………………………… Pays : ………………………Nationalité* : .........…………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................……………..…… Code postal :…………………………………Ville :…………………………………………………………………… Pays : ………………………........................……… Résidence fiscale* :……………………………………… Numéro TIN (numéro d’identification fiscal américain)* :…………………………………………….………..…… *Si vous avez le statut de personne américaine, votre contrat sera reporté à l’administration fiscale française en application de la réglementation américaine FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act). Tél. domicile :........................................Tél. portable :……………………………… Courriel obligatoire :…………………………………................... Situation familiale : Célibataire, Concubin(e), Pacsé(e), Marié(e), Divorcé(e), Veuf(ve) Situation actuelle : Actif, Retraité(e), Etudiant(e), Cumul emploi/retraite, Chômeur(se) Secteur d’activité : Agriculture, sylviculture et pêche, Industries extractives, Industrie manufacturière, Production et distribution d’électricité, de gaz, de vapeur et d’air conditionné, Production et distribution d’eau, assainissement, gestion des déchets et dépollution, Construction, Commerce ; réparation d’automobiles et de motocycles, Transports et entreposage, Hébergement et restauration, Information et communication, Activités financières et d’assurance, Activités immobilières, Activités spécialisées, scientifiques et techniques, Activités de services administratifs et de soutien, Administration publique, Enseignement, Santé humaine et action sociale, Arts, spectacles et activités récréatives, Autres activités de services, Activités des ménages en tant qu’employeurs ; activités indifférenciées des ménages en tant que producteurs de biens et services pour usage propre, Activités extraterritoriales Catégorie professionnelle : Contremaître, agent de maîtrise, Agriculteur, Artisan, Cadre administratif et commercial d’entreprise, Cadre de la fonction publique, Chauffeur, Chef d’entreprise, Chômeur n’ayant jamais travaillé, Clergé, religieux, Commerçant et assimilé, Employé administratif d’entreprise, Employé civil de la fonction publique, Employé de commerce, Etudiant, Ingénieur et cadre technique d’entreprise, Ouvrier agricole, Ouvrier qualifié, Ouvrier non qualifié, Personnel des services directs aux particuliers, Policier et militaire, Profession libérale, Professeur, profession scientifique, Profession des médias, Professeur des écoles et assimilé, Profession intermédiaire de la santé, Profession intermédiaire administrative, Technicien, Sans activité professionnelle Profession : …………………………………………………………………………………………………………................................................................………………………………………………….……….. Vous êtes une Personne Politiquement Exposée (PPE), personne exerçant des fonctions politiques, juridictionnelles ou administratives ou ayant cessé d’exercer depuis moins d’un an : non, oui (précisez la fonction)...………..............................................………………………................................................................................................ La fonction est exercée ou a été exercée : en France hors France Vous avez un lien familial ou êtes étroitement associé avec une PPE : non oui (fonction et nature du lien) …….......................…….…....................................…………. Revenus annuels du foyer : moins de 30.000€ de 30.001 à 50.000€ de 50.001 à 90.000€ de 90.001 à 140.000€ de 140.001 à 200.000€ plus de 200.000€ Patrimoine total : moins de 100.000€ de 100.001 à 300.000€ de 300.001 à 450.000€ de 450.001 à 790.000€ de 790.001 à 2.000.000€ plus de 2.000.000€ Durée du contrat Durée viagère ou Répartition du patrimoine : Résidence principale Résidence secondaire Immobilier locatif Valeurs mobilières, Assurance vie Liquidités, livrets Objets d’art Autres Montant e ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Durée déterminée de …………… années à compter de la date d’effet. Caractéristiques du versement initial J’effectue un versement initial d’un montant de …………………… € (minimum 1 000 euros pour les versements libres ou 500 euros pour les versements programmés) suivant la répartition définie ci-dessous. Tous mes versements bénéficient de frais sur versement à 0 %. Selon chèque ci-joint, tiré sur la banque ……………………………………, établi à l’ordre d’APICIL Assurances (tout versement en espèces est interdit). Option versements programmés Non Oui > J’opte pour des versements programmés d’un montant de : …………………… €. Le prélèvement sera effectué par : mois (min.100 €) trimestre (min.300 €) semestre (min.600 €) année (min.600 €). La répartition des versements programmés est identique à celle retenue pour le versement initial. J’ai bien noté que, conformément à l’article 8 des Conditions Générales valant note d’information, la mise en place des versements programmés se fera sous un délai d’un mois calendaire à réception par APICIL Assurances du mandat de prélèvement accompagné d’un RIB ou d’un RIP. Répartition du versement initial Supports retenus * min. 50€ par support Codes ISIN %* TOTAL : 100 J’atteste avoir pris connaissance des documents d’information clé pour l’investisseur (ou notes détaillées) visés par l’Autorité des Marchés Financiers présentant les caractéristiques principales des Unités de Compte choisies, disponibles sur le site présentant Frontière Efficiente et sur le site www.amf-france.org. APICIL ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance 01/02 Siège social 38, rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros Bulletin de souscription Frontière Eff iciente Option Garantie Plancher Je souscris à l’option Garantie Plancher définie en annexe 1 des Conditions Générales : Oui Non Bénéficiaires en cas de décès En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mon conjoint non divorcé non séparé judiciairement*, à défaut à mes enfants nés ou à naître,vivants ou représentés par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé selon la clause testamentaire déposée chez Maître ………………………………............… notaire à ………………………………............… code postal ……………………………….... à défaut selon clause manuscrite, à défaut à mes héritiers. Je complète de façon manuscrite le formulaire « Clause bénéficiaire libre », à défaut à mes héritiers. En cas de décès, le capital constitué sera versé à mes héritiers. * Le concubin ou le partenaire titulaire d’un PACS, n’étant pas visés par la clause, ils doivent être désignés expressément par la clause bénéficiaire libre si tel est le souhait du Souscripteur. Déclarations et signature du souscripteur 1Je déclare avoir une pleine capacité civile à contracter les présentes. 2J’atteste avoir en ma possession : >les Conditions Générales et annexes valant note d’information du contrat, >les documents d’information clé pour l’investisseur (ou notes détaillées) des supports en unités de compte retenus disponibles sur le site présentant Frontière Efficiente et sur le site www.amf-france.org >la notice d’information fiscale, en avoir pris connaissance et les avoir acceptées. 3Je déclare avoir été clairement informé(e) qu’en investissant sur des unités de compte, je prends à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j’ai souscrites, les unités de compte étant sujettes à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l’évolution des marchés financiers. 4Je reconnais avoir été informé(e) que conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d’un droit d’accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en m’adressant à APICIL Assurances, 38 rue François Peissel – 69300 CALUIRE et CUIRE. J’ai bien noté, que pour les besoins de la gestion du contrat, ces informations sont obligatoires et susceptibles d’être transmises à des tiers. Par la signature du présent Bulletin de souscription, j’accepte expressément que les données me concernant leur soient transmises. 5J’ai bien pris connaissance de ma faculté de renonciation dans les conditions suivantes : Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la réception des Conditions Particulières du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avis de réception, envoyée à l’adresse suivante : APICIL Assurances, 38 rue François Peissel – 69300 CALUIRE et CUIRE. Elle peut être faite selon le modèle de lettre inclus à l’article 6 des Conditions Générales. Fait le : …… / …… / …… à ........................en trois exemplaires. Signature précédée de la mention « lu et approuvé » APICIL ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros 02/02 Déclaration d’origine des fonds Frontière Eff iciente Document confidentiel Joindre obligatoirement les justificatifs pour tout versement supérieur ou égal à 150.000 euros L’Assureur se réserve également la possibilité de demander les justificatifs dans le cadre du dispositif de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à l’arrêté du 2 septembre 2009 pris en application de l’article R. 561-12 du code monétaire et financier et définissant des éléments d’information liés à la connaissance du client et de la relation d’affaires aux fins d’évaluation des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme, « […] les éléments d’information susceptibles d’être recueillis pendant toute la durée de la relation d’affaires aux fins d’évaluation des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme peuvent être : 1° Au titre de la connaissance de la relation d’affaires : - le montant et la nature des opérations envisagées ; - la provenance des fonds ; - la justification économique déclarée par le client […] . » N° de contrat (sauf à la souscription) :…………………………………… Civilité : Mme Melle Montant du versement : ……………………………………… M. Nom : ………………………………………………… Prénom : …………………………..………. Nom de J.F. : ………………….………….……….… Or i gin e d es fo n d s Montant e Transfert provenant d’autres placements (Livrets, actions,…) Vente immobilière (maison, terrain,…) Succession ou donation Revenus professionnels (rémunération, primes, dividendes,…) Cession d’actifs professionnels (exploitation, parts de société, commerce,…) Vente de biens mobiliers (oeuvres d’art, véhicules,…) Autre : ............................................................................................................................................... .................................... ........................................................................................................................................................... .................................... ........................................................................................................................................................... .................................... Total .................................... Ob jec ti f d’i nv es t is se me n t Garantir le remboursement d’un prêt Accroître mon capital Préparer la transmission de mon patrimoine Autre : Bénéficier de revenus réguliers Epargner pour réaliser un projet > Je certifie sur l’honneur que les sommes qui sont ou seront versées au titre de ce contrat n’ont pas d’origine délictueuse au sens de la réglementation relative au blanchiment des capitaux (Code monétaire et financier articles L.561-1 et suivants). > Je déclare être pleinement informé(e) du fait que le Groupe APICIL a des obligations légales et réglementaires de déclaration de soupçons de blanchiment à Tracfin. > Je certifie sur l’honneur que les éléments figurant sur la présente « Déclaration d’origine des fonds » sont exacts et conformes à la réalité. Fait à …………………………………… le ………/………/…..……… Signature : Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier. Pour l’exercer, adressez-vous par courrier postal à : Groupe APICIL - Relation Client - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire Cedex. APICIL ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance 03/03 Siège social 38, rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros Réf. NA060715 CONDITIONS D’INVESTISSEMENT SPECIFIQUES SCPI NOVAPIERRE ALLEMAGNE Société Civile de Placement Immobilier Versement (initial ou complémentaire) ou arbitrage Contrat individuel d’assurance-vie libellé en euros et/ou en unités de compte L’investissement en SCPI est limité à 50 % du capital constitué sur le contrat, toutes SCPI confondues, et à 150 000 euros maximum par SCPI et par foyer fiscal. Contrat n° : …………………………………….. dénommé …………………………..…………………………………………………..………………….. Souscripteur (nom-prénom) : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Conseiller : ……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………. Conformément aux Conditions Générales valant note d’information du contrat d’Assurance vie cité en objet, le Souscripteur a la possibilité d’investir une partie de son épargne (min. 10 000 € - max. 150 000€) sur la SCPI NOVAPIERRE ALLEMAGNE : ¾ dans le cadre d’un versement initial ou complémentaire, ¾ ou d’un arbitrage vers ce support. Avant d’investir sur la SCPI, le Souscripteur s’est assuré, grâce aux informations et conseils adaptés, délivrés par son Conseiller, qu’il a bien compris la nature des supports et les risques afférents. Conditions de souscription : Ð Par dérogation aux Conditions Générales, le prix de transaction applicable le jour “ j ” au support SCPI correspond : - Investissement à 97,50% du prix de souscription de la part communiqué par la Société de gestion de la SCPI. - Désinvestissement à la valeur de cession par l’Assureur des parts de la SCPI. Par valeur de cession, il faut entendre le prix de retrait évalué par la Société de gestion de la SCPI constituant le support. A la sortie, l’associé pourra selon les cas bénéficier : - du prix de retrait compensé* si les souscriptions excèdent les retraits. - du prix de retrait par le fonds de remboursement* si les retraits excèdent les souscriptions. * Selon modalités décrites dans la note d’information et les statuts de la SCPI. Gestion des revenus : Ð J‘opte pour l’une des deux options suivantes : Option Capitalisation : les revenus distribués par les SCPI sont réinvestis le premier jour ouvré qui suit la date de distribution en unités de compte de la même SCPI. Option Distribution : par dérogation aux Conditions Générales, les revenus distribués par les SCPI sont réinvestis le premier jour ouvré qui suit la date de distribution sur le fonds en euros du contrat. A défaut d’indication, l’investissement est effectué sur l’option capitalisation. Ð Les unités de compte associées à cette SCPI dans le cadre du contrat donnent droit trimestriellement à toutes les distributions de revenus prorata temporis à compter du premier mois civil suivant leur acquisition. Exemple : des unités de compte acquises le 20 janvier donneront lieu à distribution de revenus à compter du 1er février pour 2 mois au titre du premier trimestre. Les revenus du 4ème trimestre seront attribués en fonction de la date d’entrée en jouissance des parts détenues. Ð En cas de désinvestissement partiel portant sur la SCPI en cours de trimestre, les unités de compte associées à la SCPI donneront droit à distribution de revenus prorata temporis jusqu’au dernier jour du mois civil précédant le rachat des parts. Exemple : en cas de désinvestissement partiel des unités de compte associées à la SCPI le 10 mai, celles-ci donneront lieu à distribution de revenus jusqu’au 30 avril, soit pour 1 mois au titre du deuxième trimestre. Ð En cas de désinvestissement total portant sur les SCPI, en cours de trimestre, aucun revenu ne sera attribué sur les parts rachetées au titre dudit trimestre. Ð La valorisation des contrats est affichée sur la Valeur de Retrait communiquée par la Société de gestion. 1/2 APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros Réf. NA060715 Date d’exécution des opérations : Souscription : Ð Le prix de souscription est communiqué à APICIL ASSURANCES par PAREF GESTION le 25 de chaque mois. Ð Les ordres d’opérations (arbitrages, versements) doivent parvenir à APICIL ASSURANCES au plus tard le 20 de chaque mois. Ils seront exécutés à cette date sur la « VL » dite du 25 (ou du premier jour ouvré qui suit), au prix de souscription communiqué par PAREF GESTION sous réserve de la réception des pièces nécessaires. Rachat : Ð Le prix de rachat du mois en cours est communiqué à APICIL ASSURANCES par PAREF GESTION le 25 de chaque mois. Ð Les demandes de rachat doivent parvenir à APICIL ASSURANCES au plus tard le 20 de chaque mois. Les rachats seront exécutés à cette date sur la « VL » dite du 25 (ou du premier jour ouvré qui suit), au prix de retrait (prix de retrait compensé ou prix de retrait par le fonds de remboursement selon le cas) communiqué par PAREF GESTION sous réserve de la réception des pièces nécessaires. Limites de souscription : Ð Montant minimum par SCPI : 10 000 euros Ð Montant maximum : 150 000 euros par SCPI et par foyer fiscal Ð Dans la limite de 50% du montant du contrat toutes SCPI confondues. Ð Les supports SCPI ne peuvent pas être sélectionnés pour les options de gestion automatique : rachats partiels programmés, versements programmés, arbitrages programmés, sécurisation des plusvalues. De même, les demandes de rachat partiel seront traitées prioritairement sur tous les autres supports. Ð APICIL Assurances assurant la liquidité de ces supports sur son propre stock, la compagnie s’autorise à refuser ou à reporter les opérations qui viendraient en excédent du stock disponible. Déclarations et signature du Souscripteur : Ð Je déclare avoir pris connaissance des termes du présent avenant. Ð Je reconnais avoir pris connaissance des règles de fonctionnement du contrat propres à la SCPI NOVAPIERRE ALLEMAGNE (www.paref-gestion.com). Ð J’atteste avoir en ma possession notamment la note d’information, le dernier bulletin trimestriel d’information et les statuts de la SCPI NOVAPIERRE ALLEMAGNE (Société de gestion PAREF GESTION), en avoir compris et en accepter les termes. Ð Je m’engage, par la présente, à ce que les sommes versées sur la SCPI NOVAPIERRE ALLEMAGNE sur l’ensemble de mes contrats souscrits auprès du Groupe APICIL ne dépassent pas le montant maximum de 150 000 euros. Ð Je déclare avoir été clairement informé(e) qu’en investissant sur des unités de compte, je prends à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j’ai souscrites, les unités de compte étant sujettes à fluctuation à la hausse comme à la baisse dépendant en particulier de l’évolution des marchés financiers. De ce fait, l’Assureur ne peut s’engager que sur le nombre d’unités de compte et non sur leur valeur. En qualité de Souscripteur, je supporte l’ensemble des risques financiers au titre des investissements réalisés sur les unités de compte. Fait à : ……………………… le : ……………………………… en 3 exemplaires dont l’un est resté en ma possession. Signature du Souscripteur précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » : Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier. Pour l'exercer, adressez-vous par courrier postal à : Groupe APICIL – Relation Client - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire. 2/2 APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros Versements complémentaires Contrat individuel d’assurance-vie libellé en euros et/ou en unités de compte FRONTIERE EFFICIENTE Contrat n° : ………………..…………..…………….. dénommé ……………..………………….……………………...…………………………………………………… Je soussigné(e) : Nom du Souscripteur : ……………………………….………………………...…….. Prénom …..……………………………………………… né(e) le ……………………………………… à …………………………………………………………………, Souhaite effectuer un versement complémentaire sur le contrat cité en référence, comme suit : x Versement libre d’un montant de : …………………………...…. € (min. 300 €) (1) Selon chèque bancaire, ci-joint n°………………………………………………..… établi à l’ordre d’APICIL Assurances et tiré sur le compte du Souscripteur, auprès de la Banque : …………………………………………………….……………………………. Par virement (joindre une copie de l’ordre de virement signé) sur le compte : APICIL ASSURANCES VIREMENTS ; RIB : 30056 00170 01700019020 70 ; Domiciliation : HSBC France AG Lyon Bourse, et tiré sur le compte du Souscripteur auprès de la Banque : …………………………………………………………………………………………………………..……… Répartition du versement libre (2) : Supports d’investissement Codes ISIN Montant (€) (50€ min. par support) SCPI Novapierre Allemagne Versements programmés Mise en place Modification J’opte pour des versements programmés d’un montant de : ………………….……€ (1). Le prélèvement sera effectué : 1par mois (min.100 €) 1par semestre (min.600 €) Répartition des versements programmés (2) : Supports d’investissement 1par trimestre (min.300 €) 1par année (min.600 €) Codes ISIN Montant (€) (50€ min. par support) La mise en place des versements programmés se fera sous un délai d’un mois calendaire à réception par APICIL Assurances du mandat de prélèvement dûment complété et signé et d’un RIB. Annulation : Je souhaite stopper les prélèvements automatiques à compter du ……………..…….. Cette demande doit parvenir à l’Assureur 15 jours avant l’échéance à venir. (1) Pour tout versement supérieur ou égal à 20 000 euros, veuillez joindre le formulaire « Déclaration d’origine des fonds ». En cas de versement (ou cumul de versements sur 12 mois glissants) supérieur ou égal à 150 000 euros, veuillez joindre la déclaration d’origine des fonds accompagnée des justificatifs nécessaires. S'agissant des unités de compte, l'Assureur ne s'engage que sur leur nombre, mais pas sur leur valeur. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d'actifs sous-jacents, n'est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l'évolution des marchés financiers. (2) Les frais sur versements sont précisés dans les Conditions Générales valant note d’information. Réservé au Conseiller : Je reconnais avoir pris connaissance, à la date de signature, des documents d’information clé pour l’investisseur visés par l’Autorité des Marchés Financiers (AMF) (ou notes détaillées) pour chaque unité de compte sélectionnée, disponibles auprès d’APICIL ASSURANCES et sur le site internet www.amf-france.org Fait à ……………………………….. le ………/………/………….. Signature du Souscripteur Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier. Pour l'exercer, adressez-vous par courrier postal à : Groupe APICIL – Relation Client - 38 rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire Cedex. APICIL ASSURANCES - Entreprise régie par le Code des Assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel - 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros 3#04-0&0.-(*!;!"#$% <# #= .$/ ,-7 &1# (01! -*( >(!2#.$/(01!(%1!+1&=,-!2&0%!,(!.&2*(!2$!>#2(!3#0+1&-*(!(1!4-0&0.-(*?! 6·DVVXUHUG·XQHSDUIDLWHFRQQDLVVDQFHGHYRWUHLGHQWLWpGHYRWUHVLWXDWLRQGHYRVREMHFWLIVF·HVWSRXU0RQ)LQDQFLHUODQpFHVVLWpGHUpSRQGUHjGHX[LPSpUDWLIV =!"#$%!7&*&01-*!$0!.#0%(-,!&2&81+!6!)-'($!&$*&?O?%?'M!$'!)-&!-O>$L'?.&!$'!)-#&!D(M&$*'$(!#*$!-..($!,$!&-%#'?-*&!,BMD+(N*$!$*!L-QM($*L$!+)$L!)-'($!&?'#+'?-*R! =!1RXVFRQIRUPHUjO·DVSHFWUpJOHPHQWDLUHGHQRWUHDFWLYLWpQRWDPPHQWHQPDWLqUHGHOXWWHFRQWUHOHEODQFKLPHQWGHVFDSLWDX[HWOHÀQDQFHPHQW ,#!'$((-(?&C$R!Z$!%MN?&%+'$#(!+!D%+LM!+#!L$*'($!,$!*-&!-O%?N+'?-*&!%+!*ML$&&?'M!,B#*$!)?N?%+*L$!+LL(#$!D+(!%$!D(?*L?D$!,B#*$!D+(.+?'$!L-**+?&&+*L$!,$!*-&!L%?$*'&R! /HVLQIRUPDWLRQVFROOHFWpHVFLDSUqVIRQWELHQHQWHQGXO·REMHWG·XQWUDLWHPHQWFRQÀGHQWLHO ?:%@-/#3/-"+%3./#(22( !!!! 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L’ORGANISME CREANCIER : N° IDENTIFIANT CRÉANCIER SEPA (ICS) : APICIL ASSURANCES 38 RUE FRANCOIS PEISSEL 69300 CALUIRE ET CUIRE FR96ZZZ471254 En signant ce formulaire de mandat, j’autorise APICIL ASSURANCES à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte, et ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions données par APICIL ASSURANCES. Je bénéficie du droit d'être remboursé par ma banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai passé avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé. sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. REFERENCE UNIQUE DU MANDAT : FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Je prends acte que la référence unique du mandat, relative au présent document, me sera attribuée et communiquée ultérieurement par APICIL ASSURANCES et en tout état de cause au moins 14 jours avant le premier prélèvement relevant du présent mandat. Type de mandat : Paiement récurrent / répétitif ⌧ Paiement unique PARTIE A COMPLETER PAR LE TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Veuillez compléter obligatoirement tous les champs marqués * * Votre nom et prénom : …………………………………………………………………………………………………………………. * Votre adresse : …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. Code postal Ville et pays * *Votre numéro de contrat : *Coordonnées du compte à débiter : Code international d’identification de votre banque – BIC (Bank Identifier code) Numéro d’identification international du compte bancaire – IBAN (International Bank Account Number) * Signé le : * Lieu de signature : …………………………………. * Signature(s) : Merci de retourner ce document dûment complété et signé, obligatoirement accompagné d’un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) et d’une copie d’une pièce d’identité en cours de validité, à l’adresse suivante : COURTAGE & SYSTEMES TOUR DE LYON 185 RUE DE BERCY 75012 PARIS Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l'exercice, par ce dernier, de ses droits d'accès, de rectification et d'opposition, tels que prévus aux articles 34 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Courtage & Systèmes - Société de courtage en assurances (n° ORIAS 07 005 596 - www.orias.fr) - SAS au capital de 437 000 euros, Siège social Tour de Lyon, 185 rue de Bercy, 75012 PARIS - RCS Paris 487.925.216 APICIL Assurances – Entreprise régie par le Code des assurances - Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance, Siège social 38 rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire – RCS Lyon 440 839 942 – Capital 114.010.000 Euros Clause Bénéficiaire Contrat individuel d’assurance-vie libellé en euros et/ou en unités de compte N° de contrat (sauf à la souscription) …………………………..…… Mes coordonnées Nom ………………………………………..……….………..….……………………………………………..…………………………………………………………. Prénom ………………………………………………………………………….……………………………………………………………..………………………………. Adresse.…………………………………………..………………….……………………………………………………………………….…………………………….... ……………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance ............../………...../…….…….... Recommandations > Afin d'éviter toute ambiguïté, il est vivement conseillé d'être le plus précis possible sur l'identité du ou des bénéficiaires désignés. Il peut s’agir : de bénéficiaires désignés par leur qualité (neveux,…) ou de bénéficiaires nommément désignés (nom, prénom, date de naissance, adresse,…). Si vous désignez plusieurs bénéficiaires, il est impératif d’indiquer la répartition du capital entre eux, soit : en pourcentage, « à parts égales », « à défaut » s’ils viennent en rangs successifs. En l’absence de telles précisions, vous serez réputé avoir choisi une répartition « à parts égales ». Si vous désignez vos enfants (petits-enfants) et afin qu’ils soient tous bénéficiaires, vous devez mentionner « mes enfants nés ou à naître ». Vous pouvez ajouter la mention « vivants ou représentés », afin que la part due au bénéficiaire prédécédé revienne à ses propres descendants. > Il est recommandé de modifier la clause bénéficiaire lorsque celle-ci n’est plus à appropriée (changement de situation matrimoniale, décès d’un bénéficiaire, ...). > Il est recommandé de tenir confidentielle l’identité du ou des bénéficiaires désignés. En cas d’acceptation par le bénéficiaire, effectuée dans les conditions prévues à l’article L. 132-9-II du Code des assurances (c'est-à-dire soit établie par un avenant signé du souscripteur, du bénéficiaire et de l’assureur, soit par un acte authentique ou sous seing privé signé du souscripteur et du bénéficiaire et notifié par écrit à l’assureur), la désignation devient en principe irrévocable : le souscripteur ne peut plus sans le consentement du bénéficiaire acceptant, modifier cette désignation, ni procéder à un rachat partiel ou total, à une avance, un nantissement ou une délégation de créance. 1/2 APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros Désignation libre Je reconnais avoir pris connaissance des recommandations décrites en page 1 et vous remercie de bien vouloir noter qu'en cas de décès, les bénéficiaires de mon contrat sont : ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………. A défaut, mes héritiers. Désignation type 1 En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mon conjoint non divorcé non séparé judiciairement*, à défaut à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. 1 En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé à mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut à mes héritiers. 1 En cas de décès, je souhaite que le capital constitué soit versé selon la clause testamentaire déposée chez Maître………………………………………..………… notaire à ………………………………………………………………………….………….., code postal …………, à défaut selon clause manuscrite, à défaut à mes héritiers. 1 En cas de décès, le capital constitué sera versé à mes héritiers. * Le concubin ou le partenaire titulaire d’un PACS, n’étant pas visés par la clause, ils doivent être désignés expressément par la clause bénéficiaire libre si tel est le souhait du Souscripteur. Fait à ……………………………………………………….. le ………../…………/……………. Signature du souscripteur : 2/2 Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification pour toute information vous concernant et sur tout fichier. Pour l'exercer, adressez-vous par courrier postal à : Groupe APICIL – Relation Client - 38 rue 11/2014 François Peissel - 69300 Caluire et Cuire Cedex. APICIL ASSURANCES, Entreprise régie par le Code des Assurances, Société Anonyme à Directoire et Conseil de surveillance Siège social 38, rue François Peissel – 69300 Caluire et Cuire - RCS Lyon 440 839 942 - Capital 114 010 000 Euros ">
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