UN MODE D'EMPLOI INTERACTIF POUR VOUS AIDER À REMPLIR LES CONSTATS AMIABLES
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CONSTAT AMIABLE D’ACCIDENT AUTOMOBILE
Heure
1. Date de l’accident
2. Localisation :
Feuille 1/2
3. Blessé(s) même léger(s)
Lieu :
non
Pays :
oui
5. Témoins : noms, adresses, tél.
4. Dégâts matériels à des
véhicules autres que A et B objets autres que des véhicules
oui
non
oui
non
12. CIRCONSTANCES
6. Nom de l'exploitant Auto-École
NOM :
A
......................................................................
Prénom : ......................................................................
VÉHICULE B
6. Preneur d’assurance/assuré (voir attestation d’assurance)
Mettre une croix dans chacune des cases
utiles pour préciser le croquis
B
NOM :
* Rayer la mention inutile
......................................................................
Prénom : ......................................................................
1
2
* en stationnement / à l’arrêt
* quittait un stationnement /
ouvrait une portière
1
2
Tél. ou e-mail :
3
prenait un stationnement
3
Tél. ou e-mail :
7. Véhicule
4
sortait d’un parking, d’un lieu
privé, d’un chemin de terre
4
7. Véhicule
5
s’engageait dans un parking,
un lieu privé, un chemin de terre
5
Marque, type
..........................................
6
s’engageait sur une place
à sens giratoire
6
N° d’immatriculation
..........................................
N° d’immatriculation
..........................................
7
roulait sur une place
à sens giratoire
7
Pays d’immatriculation
..........................................
Pays d’immatriculation
..........................................
8
heurtait à l’arrière,
en roulant dans le même sens
et sur une même file
8
roulait dans le même sens
et sur une file différente
9
10
changeait de file
10
11
doublait
11
12
virait à droite
12
Adresse : .......................................................................
13
virait à gauche
13
...................................... Pays : .......................................
14
reculait
14
15
empiétait sur une voie
réservée à la circulation
en sens inverse
15
16
venait de droite
(dans un carrefour)
16
17
n’avait pas observé un signal
de priorité ou un feu rouge
17
Adresse : ......................................................................
Code postal : .................. Pays : ......................................
REMORQUE
À MOTEUR
Marque, type
..........................................
N° d’immatriculationez ici
Télécharg
..........................................
N° d’immatriculation
..........................................
stat Pays d’immatriculation
votre conie
rge..........................................
amiable v
Pays d’immatriculation
..........................................
8. Société d’assurance (voir attestation d’assurance)
NOM :
MASTER (GTA549)
N° de contrat : ..............................................................
9
N° de carte verte : ..........................................................
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
Tél. :
du :
au :
03 20 57 00 99
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés par
le contrat ?
non
oui
non
oui
9. Conducteur
Élève en leçon :
NOM :
.......................................................................
Prénom : .......................................................................
Date de naissance : ..........................................................
Adresse : .......................................................................
Permis valable jusqu’au : ..................................................
REMORQUE
À MOTEUR
8. Société d’assurance (voir attestation d’assurance)
NOM :
.......................................................................
N° de contrat : ..............................................................
N° de carte verte : ..........................................................
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
du :
au :
Agence (ou bureau, ou courtier) : .....................................
NOM :
.......................................................................
Tél. ou e-mail :
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés par
oui
le contrat ?
non
9. Conducteur (voir permis de conduire)
NOM :
.......................................................................
Prénom : .......................................................................
Date de naissance : ..........................................................
Adresse : .......................................................................
...................................... Pays : ......................................
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs
Permis de conduire n° : .....................................................
Tél. ou e-mail :
Catégorie (A, B, ... ) : .......................................................
Code postal : .................. Pays : ......................................
indiquer le nombre de cases
marquées d’une croix
...................................... Pays : ......................................
Permis de conduire n° : .....................................................
Adresse : ......................................................................
Tél. ou e-mail :
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un
relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement
13.
Croquis de l’accident au moment du choc
.13
Préciser : 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B 3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5. le nom des rues (ou routes).
10. Indiquer le point de choc
Catégorie (A, B, ... ) : .......................................................
Permis valable jusqu’au : ..................................................
Attentioponint de choc par une flèche.
initial au véhicule A
par une flèche →
Indiquer le
CORRECT
INCORREC
10. Indiquer le point de choc
initial au véhicule B
par une flèche →
T
11. Dégats apparents
11. Dégats apparents
au véhicule A :
au véhicule B :
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
................................................................
14 . Mes observations :
14 . Mes observations :
.......................................................................................................................
15.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
A
Signature des conducteurs
.15
B
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert auprès des entreprises d’assurances destinataires du présent constat.
VÉHICULE A
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déclaration
à remplir et à transmettre dans les cinq jours à votre assureur
Cette déclaration complémentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de l’accident ; toutefois les
éléments qui sont contraires à ceux mentionnés au recto signé de votre adversaire ne peuvent lui être opposés.
1. nom de l’assuré :
profession
e-mail :
2. conducteur du véhicule :
......................
n° tél.
..................
.................................................
profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Est-il : célibataire
marié
OUI
NON
Est-il conducteur habituel du véhicule ?
Réside-t-il habituellement chez l’assuré OUI
Est-il salarié de l’assuré ?
OUI
NON
CROQUIS
Désigner les véhicules A et B conformément au recto.
(à préciser dans tous les cas même si un procès-verbal
de gendarmerie ou un rapport de police a été établi).
Préciser : 1. Le tracé des voies - 2. La direction (par des flèches) des véhicules A, B 3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom des rues (ou routes).
A-t-il été établi un procès-verbal de gendarmerie
une main-courante
OUI
NON
OUI
NON
un rapport de police
OUI
Si oui : Brigade ou Commisariat de
5. véhicule assuré : lieu habituel de garage
EXPERTISE des DÉGÂTS : réparateur chez qui le véhicule sera visible
tél. :
Quand ?
Si le
véhicule
fax :
e-mail :
Eventuellement téléphoner à :
- a été volé, indiquer son numéro dans la série du type (voir carte grise)
- est gagé ou fait l’objet d’un contrat de location (ou crédit-bail) : nom et adresse de l’organisme concerné
- est un poids lourd : poids total en charge
- était attelé à un autre véhicule (tractant ou remorqué) au moment de l’accident, indiquer le poids total en charge :
Nom de la Société qui l’assure :
n° de contrat dans la société :
6. dégâts
autres qu’aux véhicules A et B (nature et importance : nom et adresse du propriétaire) :
ici
zmatériels
Télécharge
t
a
t
s
n
votre co ierge
amiable v
7. blessé(s) NOM
Prénom
Age
Adresse
Tél.
Profession
Note
Situation MASTER
au moment de l’accident
ATTENTION
OUI
NON
OUI
NON
du constat amiable d'accident ne constituent qu'un complément
figurant
Les éléments
Portait-il casque
ou ceinture
? sur le verso
d'information destiné à votre assureur pour la gestion de votre sinistre ; en aucun cas ceux-ci ne
ou hospitalisation
à au tiers.
1ers soins peuvent
être opposés
Nature et gravité des blessures
(conducteur, passager du véhicule A ou B, cycliste, piéton)
A
le
20
NON
Sinon à quel titre conduisait-il ?
3. circonstances de l’accident :
4.
autre
Signature de l’assuré
NON
">
