N
MODE D'EMPLOI DU CONSTAT AMIABLE
Conservez-le dans votre boîte à gants !
Г Votre Agent 7]
LES POINTS CLES <
2
pour bien remplir le constat amiable -
O
Utilisez un stylo bille pour que le 2¢ exemplaire soit lisible. <
Recueillez en priorité le nom de l'autre conducteur et le n° d'immatriculation de son véhicule. о
NB : En cas d'accident en chaîne, établissez 2 constats : l'un avec le véhicule qui vous précédait, 3
l’autre avec celui qui vous suivait. 3
& Soyez trés vigilant sur le choix des cases a cocher dans la partie 12 qui décrit les 8
circonstances de l'accident. Ce sont ces informations qui déterminent la responsabilité @
des conducteurs. Ne cochez que la ou les case(s) qui s'appliquent à votre situation sans vous >
laisser influencer. Е
«& Seul le recto du constat fait foi, une fois signé par les deux parties, il ne doit en aucun cas =
être modifié. Vérifiez bien que toutes les informations essentielles y figurent. 2
Vous n'étes pas d'accord ? Ne signez pas et précisez-le dans la partie 14 “observations”. :
Gardez un des 2 exemplaires signés. 3
Remplissez chez vous le verso de votre exemplaire du constat. Е
Les renseignements indiqués au verso sont utiles pour accélérer le règlement de votre sinistre =
(ex : coordonnées du garage où vous avez déposé votre voiture, coordonnées des éventuels blessés…). 2
Envoyez votre constat à votre assureur MMA dans les 5 jours. ;
4 3
SOS CONSTAT AMIABLE MMA
Vous vous posez des questions pour remplir votre constat ? В
Avec MMA c'est Zéro stress, un simple coup de fil au : Le constat est européen :
les informations sont
(0) a
O Mo 15:19 09 809 809 1 1) identiques dans tous les pays
APPEL NON SURTAXE et dans toutes les langues.
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un spécialiste MMA vous aide en direct a rédiger votre constat
o
VOTRE PREMIER RÉSEAU SOCIAL D'ASSURANCES
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CONSTAT AMIABLE D'ACCIDENT AUTOMOBILE
feuillet 1/2
| Date de l'accident Heure
Pays :
| Localisation :
Lieu :
| Blessé(s) même léger(s)
поп []
oui []
Dégats matériels a des
véhicules autres que A et B | objets autres que des véhicules
non [| [| [1 []
oui non oui
Témoins : noms, adresses et tél.
6 | Preneur d'assurance/assuré (voir attestation d'assurance)
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal : ...............——..... Pays :
Tél. ou e-mail :
7 | Véhicule
A MOTEUR REMORQUE
Marque, type
N° d'immatriculation N° d'immatriculation
Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation
8 | Société d'assurance (voir attestation d'assurance)
NOM :
N° de contrat :
N° de carte verte :
Attestation d'assurance
ou carte verte valable du : au :
Agence (ou bureau, ou courtier) :
NOM :
Adresse :
Pays :
Tél. ou e-mail :
Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le
contrat ? non [_] oui []
9 | Conducteur (voir permis de conduire)
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Pays :
Tél. ou e-mail :
Permis de conduire n° :
Catégorie (A, B,...) :
Permis valable jusqu'au :
10| Indiquer le point de choc
initial au véhicule A
par une fleche >
12. CIRCONSTANCES VEHICULE B
Mettre une croix dans chacune des cases 6 | Preneur d'assurance/assuré (voir attestation d'assurance)
A utiles pour préciser le croquis B
* Rayer la mention inutile NOM :
[]1 * en stationnement / à l'arrêt 1 [7 || Prénom :
[] 2 * quittait un stationnement / 2 L || Adresse :
ouvrait une portière
Code postal : ............—..—.—.... Pays :
[13 prenait un stationnement 30] || Tél. ou e-mail :
[] 4 sortait d'un parking, d'un lieu 4] |[4 | Véhicule
privé, d'un chemin de terre -
A MOTEUR REMORQUE
[15 s'engageait dans un parking, 5 11 [| Marque, type
un lieu privé, un chemin de terre
[] 6 s'engageait sur une place 6 [] N° d'immatriculation N° d'immatriculation
a sens giratoire
Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation
[]7 roulait sur une place 7 [|
a sens giratoire
A 8 | Société d'assurance (voir attestation d'assurance)
[18 heurtait à l'arrière 8 [ |
en roulant dans le méme sens NOM :
et sur une méme file N° de contrat :
[19 roulait dans le méme sens 9 [] || N° de carte verte :
et sur une file différente Attestation d'assurance
Г] 10 changeait de file 10 [] || ou carte verte valable du: au:
г doubl г Agence (ou bureau, ou courtier) :
11 oublait 11
NOM :
[]12 virait a droite 12 L] || Adresse :
[| 13 virait à gauche 13 [] Pays :
[] 14 reculait 14 [] Tél. ou e-mail :
Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le
[| 15 empiétait sur une voie 15 [1 || contrat ? non [] ой Г]
réservée a la circulation
€n Sens Inverse 9 | Conducteur (voir permis de conduire)
[]16 venait de droite 16 [] || NOM:
(dans un carrefour) ,
Prénom :
[117 n'avait pas observé un signal 17[] |! Date de naissance :
de priorité ou un feu rouge
Adresse :
[| <« indiquer le nombre de cases — [| Pays :
marquées d'une croix
Tél. ou e-mail :
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs . . o
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des Permis de conduire n* :
identités et des faits servant à l'accélération du règlement o
- — Catégorie (A, B,...) :
13| Croquis de l'accident au moment du choc 13]
Préciser : 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules AB - Permis valable Jusqu'au :
3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5, le nom des rues (ou routes).
10] Indiquer le point de choc
initial au véhicule B
par une fléche >
11] Dégats apparents
au véhicule A :
14 | Mes observations :
11] Dégats apparents
au véhicule B :
[15]
Signature des conducteurs [15]
A
Copyright 2001 © Insurance Europe aisbl. Tous droits réservés. Ce formulaire ne peut être reproduit sans l'autorisation écrite préalable d'Insurance Europe aisbl. Toute utilisation, reproduction modification non autorisée sera considérée comme une violation du droit d'auteur.
14| Mes observations :
Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert auprès des entreprises d'assurances destinataires du présent constat.
+
CONSTAT AMIABLE D'ACCIDENT AUTOMOBILE
feuillet 2/2
| Date de l'accident Heure
Pays :
| Localisation :
Lieu :
| Blessé(s) même léger(s)
поп []
oui []
Dégats matériels a des
véhicules autres que A et B | objets autres que des véhicules
non [| [| [1 []
oui non oui
Témoins : noms, adresses et tél.
6 | Preneur d'assurance/assuré (voir attestation d'assurance)
NOM :
Prénom :
Adresse :
Code postal : ...............——..... Pays :
Tél. ou e-mail :
7 | Véhicule
A MOTEUR REMORQUE
Marque, type
N° d'immatriculation N° d'immatriculation
Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation
8 | Société d'assurance (voir attestation d'assurance)
NOM :
N° de contrat :
N° de carte verte :
Attestation d'assurance
ou carte verte valable du : au :
Agence (ou bureau, ou courtier) :
NOM :
Adresse :
Pays :
Tél. ou e-mail :
Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le
contrat ? non [_] oui []
9 | Conducteur (voir permis de conduire)
NOM :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Pays :
Tél. ou e-mail :
Permis de conduire n° :
Catégorie (A, B,...) :
Permis valable jusqu'au :
10| Indiquer le point de choc
initial au véhicule A
par une fleche >
12. CIRCONSTANCES VEHICULE B
Mettre une croix dans chacune des cases 6 | Preneur d'assurance/assuré (voir attestation d'assurance)
A utiles pour préciser le croquis B
* Rayer la mention inutile NOM :
[]1 * en stationnement / à l'arrêt 1 [7 || Prénom :
[] 2 * quittait un stationnement / 2 L || Adresse :
ouvrait une portière
Code postal : ............—..—.—.... Pays :
[13 prenait un stationnement 30] || Tél. ou e-mail :
[] 4 sortait d'un parking, d'un lieu 4] |[4 | Véhicule
privé, d'un chemin de terre -
A MOTEUR REMORQUE
[15 s'engageait dans un parking, 501 || Marque, type
un lieu privé, un chemin de terre
[] 6 s'engageait sur une place 6 [] N° d'immatriculation N° d'immatriculation
a sens giratoire
Pays d'immatriculation Pays d'immatriculation
[]7 roulait sur une place 7 [|
a sens giratoire
A 8 | Société d'assurance (voir attestation d'assurance)
[18 heurtait à l'arrière 8 [ |
en roulant dans le méme sens NOM :
et sur une méme file N° de contrat :
[19 roulait dans le méme sens 9 [] || N° de carte verte :
et sur une file différente Attestation d'assurance
Г] 10 changeait de file 10 [] || ou carte verte valable du: au:
г doubl г Agence (ou bureau, ou courtier) :
11 oublait 11
NOM :
[]12 virait a droite 12 L] || Adresse :
[| 13 virait à gauche 13 [] Pays :
[] 14 reculait 14 [] Tél. ou e-mail :
Les dégâts matériels au véhicule sont-ils assurés par le
[| 15 empiétait sur une voie 15 [1 || contrat ? non [] ой Г]
réservée a la circulation
€n Sens Inverse 9 | Conducteur (voir permis de conduire)
[]16 venait de droite 16 [] || NOM:
(dans un carrefour) ,
Prénom :
[117 n'avait pas observé un signal 17[] |! Date de naissance :
de priorité ou un feu rouge
Adresse :
[| <« indiquer le nombre de cases — [| Pays :
marquées d'une croix
Tél. ou e-mail :
A signer obligatoirement par les DEUX conducteurs . . o
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des Permis de conduire n° :
identités et des faits servant à l'accélération du règlement o
- — Catégorie (A, B,...) :
13| Croquis de l'accident au moment du choc 13]
Préciser : 1. le tracé des voies - 2. la direction (par des flèches) des véhicules AB - Permis valable Jusqu'au :
3. leur position au moment du choc - 4. les signaux routiers - 5, le nom des rues (ou routes).
10] Indiquer le point de choc
initial au véhicule B
par une fléche >
11] Dégats apparents
au véhicule A :
14 | Mes observations :
11] Dégats apparents
au véhicule B :
[15]
Signature des conducteurs [15]
A
Copyright 2001 © Insurance Europe aisbl. Tous droits réservés. Ce formulaire ne peut être reproduit sans l'autorisation écrite préalable d'Insurance Europe aisbl. Toute utilisation, reproduction modification non autorisée sera considérée comme une violation du droit d'auteur.
14| Mes observations :
Conformément à la loi informatique et libertés du 06 janvier 1978, un droit d'accès et de rectification des informations vous concernant vous est ouvert auprès des entreprises d'assurances destinataires du présent constat.
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Appelez MMA Assistance 7j/7 - 24h/24
01 40 25 59 59 prix d'un appel local ou de l'étranger au +33 1 40 25 59 59
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N° des secours 112
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CONSTAT AMIABLE D’ ACCIDENT AUTOMOBILE
ed ll
El Dégêts matériels à des
véhicules autres que A et B [objets autres que des véhocutes
non al oui 0 non Cal Oui G
Feuallet 172
| LES INFORMATIONS GENERALES
Mettre une croix dans chacune des cases
utiles pour préciser le croquis
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1 * gn stationnement À 5 l'arrêt
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Corrie а ен: обои ей БЫ к?
/
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——æ Cochez la case blessé(s), même en cas de doute
sur d'éventuelles séquelles.
-—æ Précisez si vous êtes hors ou en agglomération.
——æ Pour les témoins, les coordonnées complètes sont
indispensables. Attention, ils ne peuvent être
ni votre conjoint, ni un membre de votre famille,
ni les personnes transportées dans votre voiture au
moment de l'accident.
_—æ Récupérez bien le nom de la société d'assurance
de l’autre véhicule.
LES CIRCONSTANCES
æ Une ou deux cases maximum doivent permettre
| de décrire votre situation, mais il n'est pas anormal
de n'en cocher aucune.
Ш
N Certaines d’entre elles meritent des commentaires :
cases 6 et 7 : si ces cases sont cochées, il est
nécessaire de préciser clairement les règles
de priorité sur le croquis.
N
"ap case 10 : cette case "changeait de file” doit
être cochée même s'il s'agit d'un écart fait
par un véhicule.
“>æ case 16 : cette case signifie que le véhicule
— est prioritaire car il bénéficie de la priorité à droite.
>. case 17 : le signal de priorité peut aussi bien
être un feu, un marquage au sol (ligne continue)
ou un panneau. Pensez à les indiquer aussi sur
le croquis.
Pes Indiquez bien le nombre de cases cochées dans
chacune des colonnes. Vous serez ainsi sûr
qu'aucune modification n'adviendra après coup.
Cette partie est très utile pour préciser les circonstances de l'accident
(ex. ouverture d'une portiére...).
Si aucune case de la partie 12 “circonstances”
ne correspond a votre situation, indiquez dans cette
partie les informations relatant les faits. C'est aussi
l'endroit qui permet de noter les raisons du désaccord qui ont pu
vous empêcher de signer.
LE CROQUIS
Faites figurer sur le dessin l'ensemble des informations
listées en haut de la partie 13 "croquis de l'accident”.
@ Indiquez bien :
® |e milieu de la rue ou de la route par un pointillé,
ou une ligne pour représenter une ligne blanche,
æ la signalisation (feux, panneaux, marquage au sol),
æ la position et le sens que suivaient les véhicules
au moment du choc.
Déclarer un sinistre ? Appelez MMA 7j/7 - 24h/24
LEP 09 809 809 11
APPEL NON SURTAXE
MMA IARD Assurances Mutuelles, société d'assurance mutuelle à cotisations fixes, RCS Le Mans 775 652 126 - MMA IARD, société anonyme au capital de 390 203 152 euros, RCS Le Mans 440 048 882.
Sièges sociaux : 14 boulevard Marie et Alexandre Oyon - 72030 Le Mans cedex 9 - Entreprises régies par le code des assurances.
www.mma.fr
1. nom de Passuré : .
declarati
ec ara ION a remplir et a transmettre dans les cinq jours a votre assureur
Cette déclaration complémentaire vous permet de mieux expliquer les circonstances de l’accident : toutefois les
éléments qui sont contraires à ceux mentionnés au recto signé de votre adversaire ne peuvent lui être opposés.
profession n° tél.
2. conducteur du véhicule : profession
e-mail :
Est-il : célibataire [] marié [] autre []
Est-il le conducteur habituel du véhicule ? | OUI |
| [NON| |
Est-il salarié de l’assuré ? | OUI |
Motif du déplacement
| |NON|
Sinon à quel titre conduisait-il ?
| Réside-t-il habituellement chez l’assuré | OUI] | |NON| |
3. circonstances de l’accident :
(à préciser dans tous les cas même si un procès-verbal
de gendarmerie ou un rapport de police a été établi).
CROQUIS
Désigner les véhicules À et B conformément au recto.
Préciser : 1. Le tracé des voies - 2. La direction (par des flèches) des véhicules
А, В - 3. Leur position au moment du choc - 4. Les signaux routiers - 5. Le nom
des rues (ou routes).
4. A-t-il été établi un procès-verbal de gendarmerie [OUI] | [NON] | un rapport de police [OUI] | [NON]
| INON| | Si oui: Brigade ou Commissariat de
une main-courante | OUI |
5. véhicule assuré : lieu habituel de garage
EXPERTISE des DÉGATS : Réparateur chez qui le véhicule sera visible
tél. : fax : e-mail :
Quand ? Eventuellement téléphoner a :
- a été volé, indiquer son numéro dans la série du type (voir carte grise)
Si 1 - est gagé ou fait l'objet d'un contrat de location (ou crédit-bail) : nom et adresse de l'organisme concerné
ile
véhicule - est un poids lourd : poids total en charge
- était attelé à un autre véhicule (tractant ou remorqué) au moment de l’accident, indiquer le poids total en charge :
Nom de la Société qui l’assure : n° de contrat dans la Société :
6 degats matériels autres quaux véhicules A et B (nature et importance ; nom et adresse du propriétaire) :
7. blessé(s) Nom A LL
Prénom
Age
Adresse
Téléphone
Profession
Situation au moment de l’accident
(conducteur, passager du véhicule À ou B, cycliste, piéton)
Portait-il casque ou ceinture ? ...............
JOUI | | |NON]| | |QUI | | |NON| |
1*s soins ou hospitalisation áa..................
Nature et gravité des blessures
20_
Signature de l’assuré :
Mode d’emploi du Constat amiable - Déclaration d’accident
Ce constat est conforme au modele retenu par Insurance Europe.
A utiliser pour tout accident automobile
Que faire en cas d’accident ?
Quelles qu’en soient les circonstances, conservez votre sang froid et restez courtois.
- S’il n’y a que des dégâts mateériels :
Présentez spontanément votre attestation d’assurance et votre permis de conduire et
remplissez tranquillement et soigneusement, avec l’autre conducteur, un seul et même
constat amiable. d’ A m d t
- S’il y a un blessé méme léger : CCI e П
Alertez d’abord la Police ou la Gendarmerie.
Constat Européen
Comment remplir un constat d’accident ?
- Sur les lieux de l’accident
1. Utilisez un seul carnet de constat amiable pour 2 véhicules en cause (2 pour
3 véhicules, etc.…). Peu importe qui le fournit ou le remplit. Employez de préférence
un stylo à bille et appuyez fort, le double sera plus lisible.
2. N’oubliez pas, en rédigeant le constat :
- de vous reporter pour répondre aux questions : f A a
a) de la rubrique 8, a vos documents d'assurance (contrat ou carte verte), @ - a О o S a С О a S e a S
b) de la rubrique 9, á votre permis de conduire ;
- d'indiquer avec précision le point de choc initial (rubrique 10) ;
- de mettre une croix (X) dans la case a hauteur de chacune des rubriques de
circonstances (n° 1 à 17) s'appliquant à l’accident (rubrique 12) et d’indiquer
le nombre des cases ainsi marquées ; 1 1 -
- d’établir un croquis de l’accident (rubrique 13), re S e a S e e u @ О | S
3. Si l’accident a eu des témoins, écrivez leur nom et adresse, surtout en cas de
difficultés avec l'autre conducteur.
4. Signez et faites signer le constat par l’autre conducteur. Remettez-lui un des
exemplaires, conservez l’autre.
- Chez vous
- Complétez les renseignements dont a besoin votre Assureur, en remplissant la
déclaration d’accident au verso du constat.
- N’oubliez pas de préciser où et quand votre véhicule sera visible pour que l’expert
puisse au plus vite examiner les dégâts.
- Ne modifiez en aucun cas la partie constat (recto).
- Transmettez ce document sans retard a votre Assureur.
soyons calmes
- Cas particuliers
- Si l’autre conducteur est en possession d’un formulaire également conforme au modèle
retenu par Insurance Europe, mais établi dans une langue différente, sachez qu’il est iden-
tique au vôtre. Vous pouvez donc l'utiliser en suivant la traduction de rubrique en rubrique
(elles sont numérotées à cet effet) sur votre propre carnet. Mais n’omettez pas ensuite de
remplir chez vous la déclaration d’accident en utilisant alors le verso d’un formulaire de
constat imprimé dans votre langue nationale que vous transmettez sans retard à votre
assureur avec le volet du constat étranger.
- Le présent formulaire servira également dans les cas d’accident sans tiers (lésés), par
exemple : dégâts matériels propres, vol, incendie, etc…
Dès réception d’un nouveau carnet de constat, mettez-le dans la boîte à gants
de votre véhicule.
Copyrignt 2001© Insurance Europe aisbl. Tous droits réservés. Ce formulaire ne peut être reproduit sans l’autorisation écrite
préalable d’Insurance Europe aisbl. Toute utilisation, reproduction ou modification non autorisée sera considérée comme une
violation du droit d’auteur.
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