Assurance santé
Les nouvelles
règles
Mode d’emploi LA LETTRE
Juin 2015 N°4 EDITO
Chers clients, Chers lecteurs, SOMMAIRE
La loi n°2013‐504 du 14 juin 2013 rela ve à la sécurisa on de l’emploi, a ins tué la généralisaƟon de la couverture collecƟve
complémentaire santé à adhésion obligatoire. Ce e loi a transposé Mode d’emploi du dispositif
dans le code de la sécurité sociale, en les aménageant, les s pula ons de l’accord na onal interprofessionnel du 11 janvier 2013
Les cas de dispense
(ANI).
Les entreprises devront me re en place à tre obligatoire au profit de leurs salariés au plus tard le 1er janvier 2016, une couverture minimale de santé, dite « panier de soins », dont la moi é du
financement sera assurée par l’employeur. Les bénéficiaires de ce disposi f sont les collaborateurs salariés
(salariés en CDI, CDD, contrat d’appren ssage et contrat de
professionnalisa on, certains mandataires sociaux) leurs ayants droit
et les anciens salariés. Vérification du
« panier de soins »
Vérification du
« contrat responsable »
Avantages fiscaux
Délais de mise en œuvre
Sont exclus : les stagiaires, les intérimaires, les personnels de sociétés sous‐traitantes et les TNS affiliés au RSI. Quant aux entreprises assujeƫes, ce sont celles ne disposant pas d’un régime existant au 1er janvier 2016, mais aussi les entreprises disposant déjà d’un régime complémentaire santé. Ces dernières doivent s’assurer que leur régime est au moins aussi favorable que le « panier de soins ». Le contrat collec f, souscrit par l’employeur, devra en outre respecter les nouveaux critères de prise en charge obligatoire, définis par le décret n°2014‐1374 du 18 novembre 2014, pour être qualifié de « contrat responsable » et ainsi bénéficier des aides fiscales et sociales a achées à ce e qualifica on. Nous vous décrivons ci‐après le mode d’emploi de ce e nouvelle usine à gaz! Retrouvez‐nous sur LinkedIn ! Isabelle MONIN LAFIN,
Associée fondatrice
1 - Les dispenses
Il existe des dispenses d’adhésion au dispositif, sous certaines conditions :
Pour les salariés et apprentis en CDD ou en contrat de mission
Pour les salariés à temps partiel et apprentis
Pour les salariés bénéficiaires de la CMU-C ou d’une ACS
Pour les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé
Pour les salariés et leurs ayants droit bénéficiaires d’une couverture collective relevant du
dispositif de prévoyance complémentaire conforme à un de ceux fixés par arrêté du 26 mars
2012
2 - Vérifiez la conformité du contrat collectif souscrit par votre client « au panier de soins » LE PANIER DE SOINS C’EST AU MINIMUM LA PRISE EN CHARGE : Sans limitation de durée, le forfait journalier 125% des tarifs de base de calcul des prestations d’assurance maladie des frais de soins dentaires
prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale Sous forme d’un forfait, les équipements d’optique médicale à usage individuel soumis au
remboursement, dans la limite des frais exposé par l’assuré. Ce forfait doit respecter des garanties
minimum définies par décret du 8 septembre 2014 et se limiter à un remboursement tous les 2 ans sauf
exceptions 3 - Vérifiez la conformité du contrat collectif souscrit par votre client « au contrat responsable » LE CONTRAT
RESPONSABLE C’EST LA PRISE EN CHARGE DE : L’intégralité du ticket modérateur (reste à charge) sur les tarifs servant de base à la prise en charge par
l’assurance maladie1 L’intégralité du ticket modérateur sur les frais d’hospitalisation et sur le forfait journalier facturé par
les établissements de santé Les équipements d’optique médicale en respectant les montants minimum et maximum définis par
décret, et qui varient en fonction du type de verre LE CONTRAT RESPONSBLE NE DOIT PAS PRENDRE EN CHARGE : La participation forfaitaire de 1 € :
pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance maladie et réalisé
par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé
pour tout acte de biologie médicale La franchise annuelle pour les frais relatifs aux médicaments, aux actes des auxiliaires médicaux et
aux transports sanitaires La majoration de la participation à défaut de choix d’un médecin traitant ou en cas de consultation
d’un autre médecin sans prescription d’un médecin traitant La majoration de participation de l’assuré lorsqu’il n’accorde pas l’accès à son dossier médical 4 – Si vos contrats prennent en charge des dépassements d’honoraires, voici les consignes :
a - Si le contrat prend en charge les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat
d’accès aux soins (CAS), il doit nécessairement prendre en charge les dépassements d’honoraires de
ceux qui y sont adhérents.
________________________
1
Pas de prise en charge obligatoire pour les frais de cure thermale, les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l’assurance
maladie est fixée à 15% ou à 30% et les spécialités et préparations homéopathiques LA LETTRE
b - Pour les médecins non adhérents au CAS, la prise en charge des dépassements d’honoraires est
plafonnée.
Il faut tout d’abord définir un paramètre de calcul du remboursement autorisé.
Limite n°1 = 100 % du tarif conventionnel
Limite n°2 = Montant du dépassement d’honoraires pris en charge par le contrat responsable pour les
médecins ayant adhéré au CAS, duquel on ôte 20% du tarif conventionnel
La valeur la plus faible de ces deux limites détermine la donnée à prendre en compte. Cette valeur va servir
à calculer le montant maximal de prise en charge par le contrat responsable. Celui-ci s’effectue comme
suit :
Ticket modérateur – la participation forfaitaire de 1 € + la plus petite des valeurs définie plus haut
Exemple :
Un contrat prévoit un plafond de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant
adhéré au CAS à 60% du tarif conventionnel.
Le tarif opposable de la consultation facturée par le médecin non adhérent au CAS est 23 €.
Limite n°1 = (100% de 23 €) = 23 €
Limite n°2 = (60% de 23 € soit 13,80 €) – (20% de 23 € soit 4,60 €) = 9,20 €
La limite n°2 étant la plus faible des deux valeurs, c’est elle qui s’applique, soit 9,20 €
Le montant maximal de prise en charge par le contrat responsable et donc remboursé par
l’organisme complémentaire est de : (30% de 23€ (ticket modérateur)) – 1 € + 9,20€ = 15,10 €
Quels sont les avantages fiscaux et sociaux attachés au contrat responsable
Si vos clients souscrivent des contrats complémentaire santé conformes à ce qui a été dit ci-dessus, ils
bénéficient :
Pour les employeurs :
Exonération des cotisations patronales de la sécurité sociale ;
Le forfait social réduit sur les cotisations patronales pour les entreprises de 10 salariés et plus ;
Exclusion de l’assiette de la contribution sociale de solidarité des sociétés des cotisations, primes et
acceptations provenant des contrats d’assurance maladie ;
Crédit de taxe de solidarité additionnelle dans le cadre de l’aide à l’acquisition d’une assurance
complémentaire santé ;
TSCA à 7% et exonération de TSCA pour les contrats souscrits par les exploitants agricoles, leurs
salariés et leur famille (jusqu’au 31 décembre 2015) ;
Cotisations ou primes versées déductibles de l’impôt sur le revenu (Art. 83 du code général des
impôts) ;
Pour les TNS :
Primes versées déductibles de leurs bénéfices imposables dans le cadre de la loi
« Madelin ».
LA LETTRE
Le délai dans lequel vos clients doivent se mettre en conformité avec les nouveaux critères
EN PRATIQUE : Vous allez identifier dans quel délai vos clients doivent se mettre en conformité
Dans tous les cas de figure, le 1er élément de référence est la date à laquelle l’acte (accord collectif, référendum, DUE)
a été conclu.
S’il a été conclu après le 9 août 2014, le contrat collectif doit être mis immédiatement en conformité avec les
nouveaux critères du contrat responsable.
En revanche s’il a été conclu avant le 9 août 2014, alors plusieurs délais de mise en conformité ont été prévus.
En fonction de la date à laquelle cet acte a été modifié et que le contrat collectif a été signé, des délais de mise
en conformité des contrats collectifs complémentaires ont été prévus.
En tout état de cause les contrats collectifs devront être mis en conformité au nouveau cahier des charges du contrat
responsable le 31 décembre 2017 au plus tard pour bénéficier des avantages fiscaux et sociaux.
Acte (accord collectif, référendum, DUE) conclu
avant le 9/08/2014 Date de conclusion des contrats collectifs Date de mise en conformité des contrats collectifs Immédiate Modifié avant le 19/11/2014 Avant ou après le 1/04/2015 Modifié après le 19/11/2014 Avant le
Après le
1/04/2015 1/04/2015 Au 1/01/2016 (le cas échéant à la date d’échéance du
contrat) X X Au 31 /12/2017 X Régime particulier :
Un régime particulier a été prévu pour les contrats collectifs résultant d’actes pris en application d’une convention ou
d’un accord collectif de branche conclus avant le 19 novembre 2014 mais ayant dû être modifiés pour tenir compte de
la nouvelle réglementation.
Si la modification de la convention ou de l’accord collectif de branche est intervenue avant le 31 décembre
2017, les contrats collectifs qui en découleront doivent être mis en conformité immédiatement.
En revanche si les modifications apportées à la convention ou l’accord collectif de branche n’ont pas concerné
des évolutions réglementaires relatives au contrat santé, alors la période transitoire persiste jusqu’au
31 décembre 2017 pour la mise en conformité des contrats collectifs.
Convention ou accord collectif de branche conclu avant le 19/11/2014 et acte pris
en application après le 19/11/2014 Convention ou accord
collectif de branche Date de mise en conformité des contrats
collectifs Immédiate Au 31/12/2017 Modifié avant le 31/12/2017 Non modifié d’ici le 31/12/2017 X X QUI SOMMES NOUS ?
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Astrée est un réseau pluridisciplinaire
d’avocats et de consultants spécialisés
dans les secteurs de l’intermédiation
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