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Déclaration de sécurité
Aucun traitement n’est possible sans l’envoi de ce formulaire dûment complété!
Prenez en compte les «Remarques concernant le renvoi à l’usine» s.v.p.
Si des pompes à huile sont retournées: Vidangez absolument l’huile avant le retour à l’usine.
1. Type d’appareil: ............................................................. 2. Numéro de série: .....................................
3. Cause de renvoi / type de défaut:
..............................................................................................................................................................
4. L’appareil est utilisé dans un procédé cuivre (p. ex. production du semi-conducteur).
☐ oui ☐ non
5. Substances (gaz, fluides, matières solides) en contact avec l’appareil / pompées:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
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6. L’appareil a été décontaminé avant renvoi à usine.
☐ oui ☐ non
Description de la méthode de décontamination, de la méthode du test et de la vérification:
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7. L’appareil comporte des substances dangereuses ou présentant un danger pour la santé.
☐ oui ☐ non
8. Mesures protectrices nécessaires pour des collaborateurs de VACUUBRAND:
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9. Si la peinture est endommagés, nous souhaitons que les composants soient repeints ou que les pièces soient remplacées pour des raisons esthétiques (laquage et remplacement à frais du client).
☐ oui ☐ non
10. Déclaration juridiquement obligatoire
Nous certifions que toutes les substances qui étaient en contact avec l’appareil cité ci-dessus, sont
énumérées sous le point 5 et que toutes les indications sont complètes et véritables. Nous déclarons avoir pris les mesures applicables indiquées dans le chapitre «Renvoi à usine».
Nous certifions que nous prenons la responsabilité vis à vis de VACUUBRAND pour tout dommage
résultant de données incomplètes ou inexactes et que nous dégageons VACUUBRAND de toute
réparation de dommages éventuellement causés à des tiers. Nous avons connaissance du fait que nous sommes directement responsables vis à vis de tiers - tout particulièrement vis à vis des collaborateurs de
VACUUBRAND chargés de la manipulation / réparation de la pièce - selon § 823 du BGB (code civil
allemand).
L’expédition de l’appareil s’effectue concernant la droit en vigueur.
Nom: ..................................................................... Signature: ..........................................................
Position: ................................................................ Cachet de l’entreprise:
Date: .....................................................................
Autorisation par VACUUBRAND (date / signature):......................................................................................................................................
VACUUBRAND GMBH + CO KG
Alfred-Zippe-Straße 4
97877 Wertheim, Germany
Tel.: +49 9342 808-5660
Fax: +49 9342 808-5666
E-Mail: [email protected]
www.vacuubrand.com
