Le modèle Goals s'inscrit dans le cadre de la planification stratégique au niveau national en offrant un outil qui permet de lier les objectifs et le financement des programmes. Le modèle peut aider à répondre à plusieurs questions clés :

• Quels sont les fonds nécessaires pour réaliser les objectifs du plan stratégique ?

• Quels objectifs peuvent être réalisés avec les ressources disponibles ?

•

Quel est l'effet que peuvent avoir d'autres modes d'allocation des ressources sur la réalisation des objectifs des programmes ?

Le modèle Goals ne répond pas à toutes les questions. Il permet d'aider les planificateurs à comprendre les effets des niveaux de financement et des modes d'affectation sur l'impact des programmes. Le modèle leur montre comment ces deux facteurs peuvent réduire l'incidence et la prévalence du VIH et améliorer la couverture des programmes de traitement, de soins et de soutien. Il ne permet pas, cependant, de calculer le mode d'affectation

« optimal », ni de recommander une répartition particulière des ressources entre la prévention, les soins et les mesures palliatives.

Goals permet aux programmes nationaux d'étudier l'impact que peuvent avoir différents niveaux et modes de financement sur les objectifs nationaux. Il est généralement appliqué par une équipe pluridisciplinaire composée de spécialistes de tous horizons (démographie, épidémiologie, finance sanitaire, planification) représentant différents aspects de la société (gouvernement, société civile, secteur privé, donateurs). Une équipe technique collabore à la mise en place initiale du modèle. Ce dernier est ensuite utilisé au sein d'ateliers interactifs par les planificateurs et les parties intéressées dans le but d'étudier les effets que telle ou telle configuration de programmes peut avoir sur la prestation des services de soins et d'assistance et sur la prévention des nouvelles infections

à VIH. Grâce à cette interaction, les participants parviennent à mieux comprendre la dynamique du financement et de l'impact des programmes. Ils sont ainsi mieux préparés pour formuler des budgets et des objectifs réalistes, qui reflètent leurs priorités. La mise en place du modèle prend en général deux semaines. Il est ensuite mis à jour de temps à autre pour tenir compte des opérations de planification annuelle et des études spéciales.

La conception et la mise en place d'un programme national de lutte contre le

VIH/SIDA sont des étapes complexes et primordiales. La prévention, le traitement et les soins palliatifs engendrent des coûts qui sont une part importante du budget sanitaire. Les activités prévues dans le cadre de la plupart des plans stratégiques nationaux sont en général clairement définies mais ne s'inscrivent pas dans le cadre des objectifs de prévalence que les pays se sont fixés. En projetant les estimations des besoins futurs en matière de programmes, le modèle Goals peut aider les planificateurs à s'adapter aux changements apportés au niveau du financement de l'intervention, des soins et des traitements. Il convient de noter que lorsque l'on essaie d'offrir des services de soins VIH/SIDA de haute qualité, la détermination du mode d'affectation des ressources le plus rentable est parfois dominée par des considérations d'ordre politique, juridique et éthique, plutôt qu'économique.

La conception d'un programme de lutte contre le VIH/SIDA et son inclusion dans les objectifs de plans stratégiques sont des tâches complexes qui requièrent un personnel qualifié et enthousiaste, des techniques adaptées, un cadre juridique, une infrastructure, et des fonds suffisants. Il est à noter que, bien que le modèle

Goals peut être utilisé pour démontrer comment l'allocation des fonds affecte la prévalence du VIH/SIDA et le champ d'action des programmes, il n'implique pas que les objectifs fixés peuvent être réalisés par la simple affectation des fonds nécessaires.

B. Pourquoi utiliser le modèle

Goals

?

Le modèle Goals peut être utilisé à des fins différentes. Des millions de dollars sont dépensés chaque année dans le cadre de la prévention de l'infection à

VIH, sans que l'on comprenne parfaitement comment affecter ces fonds le plus efficacement possible. C'est pourquoi le modèle Goals doit être utilisé, notamment, pour évaluer l'impact des décisions budgétaires sur la réalisation des objectifs des programmes de lutte contre le VIH/SIDA. En prévoyant les conséquences et les avantages relatifs des options d'affectation des fonds, le modèle Goals peut contribuer au processus décisionnel et inclure les activités suivantes :

• Estimation des réductions au niveau de la prévalence du VIH

• Estimation des augmentations du champ d'application des services de soins et de traitements essentiels

• Répartition des ressources entre les programmes de prévention et de soins

• Etablissement des priorités pour les populations à haut risque

Si les planificateurs comprennent comment les ressources doivent être dépensées pour réaliser les objectifs proposés, ces simulations peuvent les aider

à sélectionner des objectifs accessibles et utiles. Par exemple, connaître l'ampleur des effets économiques des MST sur la prévalence et l'incidence du

VIH peut entraîner un déplacement des ressources vers le secteur de la santé.

Autre emploi important du modèle Goals, l'examen d'autres stratégies d'affectation des ressources. Plutôt que de simplement projeter les dépenses courantes pour les années futures, l'analyste peut demander, « Quels sont les fonds nécessaires pour assurer la couverture nationale des interventions les plus rentables ? Quels sont les fonds nécessaires pour offrir des soins palliatifs à toutes les personnes qui en ont besoin ? Combien de femmes enceintes peuvent être traitées avec des ARV pour éviter la transmission mère-enfant ? Est-ce que l'attribution de ressources supplémentaires dans le cadre de la multithérapie antirétrovirale aurait un effet marquant sur les objectifs de prévalence du VIH ? »

Le modèle Goals n'entend pas remplacer les outils et techniques utilisés dans les activités courantes. Il vise à favoriser le dialogue sur les politiques en matière d'affectation des ressources et sur la contribution de celle-ci aux objectifs du plan stratégique national de lutte contre le VIH/SIDA. Il encourage l'examen de questions à long terme, telles que la réduction de l'incidence et de la prévalence du VIH, les répercussions du démarrage d'une multithérapie antirétrovirale, les autres options disponibles en matière de prévention de la transmission mère-enfant, et les besoins de financement en fonction des objectifs de santé nationaux en ce qui concerne le VIH et les MST.

C. Phases d'utilisation du modèle

Goals

L'utilisation du modèle Goals comprend six grandes étapes :

1. Formation d'une équipe nationale de mise en place du modèle. Le modèle doit être mis en place par une équipe nationale qui peut être formée à l'utilisation du modèle et à son application dans le cadre du plan stratégique national. Cette équipe reçoit en général une formation initiale de base sur l'utilisation du modèle, qui est approfondie une fois que le modèle est en place et utilisé. L'idéal est que cette équipe soit interdisciplinaire, composée de spécialistes divers (démographes,

épidémiologistes, experts en finance sanitaire, planificateurs) représentant différents aspects de la société (gouvernement, société civile, secteur privé, donateurs).

2. Collecte de données sur la prévalence du VIH/SIDA, le comportement

sexuel et les coûts des programmes de prévention et de soins. Le modèle

Goals contient de très nombreuses informations issues d'études publiées sur le coût et l'impact des programmes de prévention et de soins. Ces informations peuvent être utilisées ou remplacées par des données disponibles sur place. Il requiert aussi des données nationales sur la taille et la répartition de la population, la prévalence du VIH et des MST chez les adultes et le comportement sexuel (par ex., utilisation des préservatifs et nombre de partenaires).

3. Adaptation du modèle au plan stratégique national. Le modèle permet d'illustrer les effets de l'affectation des ressources à tel ou tel programme

de prévention, de soins et de traitement. Pour ce faire, les activités du plan stratégique doivent être liées (ou appliquées) aux catégories du modèle. Il faudra peut-être ajouter certaines rubriques pour les activités qui sont prévues dans le plan mais pas dans le modèle ou appliquer les catégories du budget au plan selon celles qui sont utilisées dans le modèle.

4. Saisie des données propres au modèle Goals. Une fois que les données décrites à l'étape 2 sont recueillies pour l'année en cours et que les décisions sont prises concernant les options de financement et l'adaptation du modèle aux activités du plan stratégique, les données sont saisies dans le modèle Goals.

5. Organisation d'ateliers d'affectation des ressources. Dans la plupart des applications, le modèle est utilisé dans la cadre d'un atelier réunissant les personnes responsables de la prise de décision. Il s'agit d'une séance interactive au cours de laquelle les participants expérimentent différentes stratégies d'affectation des ressources et en observent les conséquences.

Ils peuvent utiliser le modèle pour étudier différents sujets, tels que

« ?

« Combien de personnes reçoivent des soins palliatifs dans le cadre de l'affectation en cours ? », « Combien de personnes peuvent être traitées par multithérapie antirétrovirale avec les fonds disponibles », « Comment ce nombre serait affecté si cette thérapie était moins coûteuse ? ». En testant ces différentes options avec le modèle, les participants comprennent mieux les compromis en jeu et l'importance des fonds nécessaires pour réaliser les objectifs.

6. Suivi des conclusions des ateliers

Plusieurs conclusions s'imposent à la suite des ateliers. Dans l'idéal, le modèle est appliqué dans le cadre de la planification stratégique globale. Dans ce cas, l'utilisation du modèle peut

être poursuivie au cours de la révision des objectifs et de la mise en place des plans de financement. L'atelier peut entraîner l'établissement d'un nouveau budget pour le plan ou l'engagement de mobiliser d'autres fonds pour financer les programmes essentiels. Des rapports et présentations pourront être nécessaires pour communiquer les résultats aux responsables de la prise de décision au niveau national, aux donateurs et aux partenaires des programmes.

II.

Données d'entrée nécessaires pour le modèle

Goals

Le modèle Goals nécessite un grand nombre de données d'entrée, telles que des informations détaillées sur le plan stratégique à analyser, des éléments concernant le comportement sexuel par groupe exposé, des données démographiques, et des hypothèses sur le type de soins et les mesures palliatives qui seront apportés. Des valeurs standard basées sur l'expérience internationale sont fournies pour certaines données. Dans la mesure du possible, cependant, les informations propres à un pays ou à un programme doivent être fournies.

Plusieurs données nécessaires peuvent être obtenues par l'intermédiaire du programme Spectrum. Ce programme peut être utilisé pour évaluer les paramètres démographiques clés de la période historique, pour effectuer une projection démographique pour les années à venir et pour projeter la prévalence et le nombre d'infections à VIH et de cas de SIDA par âge et par sexe. Spectrum peut créer automatiquement une projection démographique pour la plupart des pays du monde, à partir d'estimations issues de la division

Population des Nations Unies (Nations Unies 2001). Il peut aussi être utilisé pour effectuer une projection du VIH/SIDA conjointement avec une estimation dans le temps de la prévalence du VIH chez les adultes. Une estimation de la prévalence peut être réalisée à partir du modèle EPP. Ces deux modèles sont disponibles sur le site Web de The Futures Group à www.tfgi.com

. Leur utilisation est décrite brièvement au chapitre V, Tutoriel du programme. Les manuels de ces modèles fournissent des détails complets ; ils peuvent être également obtenus à www.tfgi.com

Ce chapitre examine les données d'entrée nécessaires et propose des sources d'informations qui peuvent être utilisées lorsque les données locales ne sont pas disponibles.

Goals est contenu dans un manuel d'instructions Excel, organisé en différentes feuilles de calcul. Les cellules mises en surbrillance en violet doivent obligatoirement être saisies pour adapter le modèle à la situation locale. Les cellules mises en surbrillance en vert clair contiennent des valeurs par défaut basées sur des données internationales. Ces valeurs peuvent être modifiées si des données locales sont disponibles mais cette opération n'est pas nécessaire.

Les saisies obligatoires se trouvent dans les feuilles de calcul suivantes :

•

Configuration – Entrées :

hypothèses concernant la date limite et la devise

•

Démographie – Entrées : informations démographiques générales

•

Comportement sexuel – Entrées :

données concernant le comportement sexuel par groupe exposé, y compris l'utilisation des préservatifs

•

Prévalence du VIH-MST – Entrées :

hypothèses concernant les données

épidémiologiques, y compris la prévalence du VIH et des MST

•

Coûts unitaires – Entrées :

données concernant les coûts unitaires des activités de prévention

•

% public – Entrées

: pourcentage de la population couverte par le secteur public à la fois pour les activités de prévention et de soins

•

Soins – Entrées : informations sur les soins et les mesures palliatives, y

compris les données et les hypothèses concernant les niveaux d'activités

à fournir

•

Coûts des soins – Entrées :

hypothèses concernant le coût de différents types de soins

•

Plan budgétaire – Entrées : met en relation des postes budgétaires avec

les catégories du modèle Goals

•

Budget – Entrées

: engagement budgétaire par poste

•

Réussite de la multithérapie ARV – Entrées :

proportion des réussites et des

échecs des traitements par ARV chaque année

•

Hypothèses standard : valeurs par défaut de données basées sur des

études scientifiques. Elles n'ont pas besoin d'être modifiées mais peuvent l'être le cas échéant.

A. Configuration

• Première année : première année du plan stratégique considéré.

• Echelle synthétique des devises : unítés dans laquelle la devise sera affichée, par ex., « 1 000 000 » pour millions.

• Nom de la devise locale : nom de la devise locale, pour l'affichage.

• Taux de change, devise locale en dollar EU : si les dollars EU sont utilisés à la place de la devise locale, utilisez simplement « 1 » comme taux de change. Les taux de change peuvent être tirés de plusieurs sources, dont les Indicateurs du développement dans le monde de la Banque mondiale et les Statistiques financières internationales du Fonds monétaire international. Il est nécessaire de saisir le taux de change car les données par défaut des coûts unitaires sont toutes exprimées en dollars EU.

• Existence d'un cadre politique favorable : le cadre et l'importance du soutien politique sont essentiels à l'efficacité des programmes. Le soutien

politique est nécessaire à la mobilisation des ressources et à leur utilisation effective. La valeur doit être comprise entre 0,0 et 1,0, où 1,0 traduit un soutien maximum. Une série d'estimations de l'efficacité des programmes

(étroitement liées au soutien politique) dans les pays de l'Afrique subsaharienne ont été préparées par la Banque mondiale (Bonnel, 2001) ; cf. tableau 1 ci-dessous.

Tableau 1. Estimation de l'efficacité des activités des programmes de lutte contre le

VIH/SIDA

Très faible Faible Moyenne Forte

Angola

Congo

Djibouti

Erythrée

Ethiopie

Libéria

Nigeria

RDC

Sierra Leone

Somalie

Bénin

Burkina Faso

Burundi

Gambie

Ghana

Guinée

Madagascar

Mali

Maurice

Afrique du Sud

Botswana

Cameroun

Côte d’Ivoire

Kenya

Lesotho

Malawi

Mauritanie

Mozambique

Namibie

Rép. centrafricaine

Swaziland

Tanzanie

Zambie

Zimbabwe

Sénégal

Source : Bonnel, 2001.

B. Démographie - Entrées

Les données suivantes sont exigées par Goals :

• Population totale : population nationale totale pendant la durée du plan stratégique

• Nombre d'hommes de 15 à 49 ans : nombre d'hommes de la population nationale, âgés de 15 à 49 ans compris, pendant la durée du plan stratégique

• Nombre de femmes de 15 à 49 ans : nombre de femmes de la population nationale, âgées de 15 à 49 ans, pendant la durée du plan stratégique

• Nombre moyen d'épouses par mari : cette donnée correspond au nombre moyen d'épouses par mari, nombre supérieur à un dans les pays où la polygynie existe. Dans ce cas, une moyenne pondérée doit être calculée ; elle correspond au pourcentage des hommes qui déclarent avoir plus d'une épouse, multiplié par le nombre d'épouses déclarées

pour ce pourcentage particulier, plus le pourcentage des hommes qui déclarent avoir une seule épouse. Lorsque la polygynie n'existe pas, la valeur est 1. Cette dernière restera probablement inchangée sur toute la période.

• Nombre de jeunes : nombre d'hommes et de femmes définis comme

« jeunes » dans la population nationale pendant la durée du plan stratégique. La tranche d'âge peut varier, en fonction de la population ciblée pour les interventions en milieu scolaire.

• Proportion de jeunes scolarisés : pourcentage des jeunes de la tranche d'âge définie inscrits dans une école. Le Rapport sur le développement

dans le monde de la Banque mondiale ou sa base de données,

Indicateurs du développement dans le monde, sont une bonne source d'informations sur ce sujet. Les jeunes qui ne sont pas scolarisés constituent le résidu et forment le groupe démographique ciblé par les programmes extrascolaires.

• Nombre annuel des naissances : nombre total des naissances sur le plan national, pendant la durée du plan stratégique

Ces données d'entrée peuvent être basées sur une projection démographique nationale, si elle existe. La division Population des Nations Unies publie World

Population Prospects (Nations Unies 2001) qui contient des estimations et des projections pour la plupart des pays du monde. Ces informations peuvent être obtenues sur Internet à : http://www.undp.org/popin.

La plupart des informations démographiques peuvent être produites avec le modèle Spectrum, comme décrit ci-dessus.

C. Comportement sexuel - Entrées

Les données relatives au comportement sexuel nécessaires pour le modèle doivent être propres aux différentes catégories de groupes exposés. Le modèle

Goals utilise quatre catégories de risque :

• Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)

• Elevé

• Moyen

• Faible

Bien que la définition de ces groupes exposés peut varier d'un pays à l'autre, ils peuvent être classés comme suit. Le groupe des HSH correspond aux hommes qui ont des rapports avec d'autres hommes. Les femmes et les hommes classés dans le groupe à risque élevé ont soit un nombre de partenaires élevé, tels que les travailleurs de l'industrie du sexe (TS), soit des rapports sexuels avec des TS. Le groupe à risque moyen rassemble les hommes et les femmes qui ont plus d'un

partenaire par an, mais ne sont pas engagés dans des relations de type commercial. Il peut s'agir, par exemple, d'une personne mariée qui a des rapports sexuels occasionnels avec un ou deux autres partenaires au cours de l'année. Enfin, la catégorie à risque faible regroupe les hommes et les femmes qui n'ont qu'un seul partenaire par an.

Notez que les hommes et les femmes doivent être classés dans le groupe à plus

haut risque, c'est-à-dire, le groupe le plus élevé auquel l'individu correspond. Par exemple, un HSH qui a aussi des partenaires hétérosexuels est classé dans le groupe HSH. Notez que les groupes exposés s'excluent mutuellement, c.- à-d. qu'un individu ne peut appartenir à plus d'un groupe.

Il est parfois possible d'obtenir des données détaillées sur le comportement sexuel et les taux de MST dans des études propres aux pays, telles que les

Enquêtes démographiques et de santé (DHS), ou d'autres enquêtes disponibles sur le plan national. Sinon, lorsqu'aucune enquête nationale n'existe, ou ne contient les données nécessaires, toute recherche effectuée à une échelle plus réduite peut être utilisée.

Les variables de comportement sexuel à fournir sont les suivantes :

• Pourcentage des hommes/femmes entre 15 et 49 ans actifs

sexuellement : pourcentages des hommes et des femmes qui sont actifs sur le plan sexuel. Notez qu'il n'est nécessaire de saisir que le pourcentage

total pour chacune de ces deux rubriques ; il est inutile de disposer de cette valeur pour chaque catégorie de groupe exposé. Les DHS sont une source possible pour ce type d'informations.

• Pourcentage des hommes dans chaque groupe exposé : pourcentage des hommes qui sont classés dans chacun des groupes exposés. Bien que certaines de ces statistiques peuvent être tirées d'une DHS, telles que le pourcentage des hommes qui déclarent avoir des rapports occasionnels, d'autres sont plus difficiles à trouver, telles que le pourcentage des hommes classés dans la catégorie HSH. Ces informations peuvent être contenues dans les ouvrages publiés. Notez que le pourcentage des hommes à faible risque est considéré comme un résidu et ne doit pas être saisi par l'utilisateur. En d'autres termes, le pourcentage des hommes à faible risque est calculé comme suit :

100 – pourcentage HSH – pourcentage risque élevé – pourcentage risque moyen

La répartition des femmes par groupe exposé n'est pas définie clairement dans la liste des hypothèses. Elle est calculée à partir d'informations fournies pour les hommes. Par exemple, le pourcentage des femmes à risque élevé est calculé comme une combinaison du nombre d'hommes

à risque élevé, du nombre de rapports avec des TS, et du nombre de partenaires par TS. Le pourcentage de femmes à faible risque correspond

au pourcentage des hommes à faible risque divisé par le nombre moyen d'épouses par mari. Ainsi, dans une société non polygynique, le pourcentage des femmes et des hommes à faible risque est identique.

Enfin, le pourcentage des femmes à risque moyen est le résidu.

Fréquence masculine du coït (nombre de rapports sexuels par an) : la fréquence masculine du coït correspond au nombre de rapports sexuels qu'ont les hommes par an. Les statistiques pour cette catégorie varient en fonction des groupes exposés et sont propres à la catégorie. Par exemple, la valeur par défaut de 50 dans le groupe à risque élevé implique qu'un homme qui appartient à cette catégorie a 50 rapports sexuels avec des TS par an. Le tableau suivant rassemble les données sur la fréquence du coït compilées à partir de rapports DHS choisis, pour les femmes mariées actives sexuellement :

Pays

Données DHS I

Brésil

Bolivie

Burundi

Colombie

Equateur

Ghana

Guatemala

Indonésie

Kenya

Mexique

Ouganda

Pérou

République dominicaine

Sri Lanka

Soudan

Thaïlande

Moyenne

Données DHS II

Brésil (NE)

Cameroun

Colombie

8,9

2,6

5,6

4,1

4,4

5,4

3,6

8,1

5,8

5,7

7,2

5,7

5,8

5,3

6,5

4,1

5,5

Tableau 2. Fréquence du coït

Fréquence mensuelle

Toutes femmes mariées actives sexuellement

Utilisateurs de méthodes dépendant du coït

6,5

4,4

4,7

5,6

6,2

5,0

4,2

5,1

6,9

5,2

4,4

8,8

2,1

5,6

4,2

4,5

5,4

3,6

5,0

5,8

Equivalent : nb. rapports/an

106

Indonésie

Kenya

Madagascar

Maroc

Namibie

Niger

Nigéria

Paraguay

Pérou

République dominicaine

Rwanda

Tanzanie

Zambie

Moyenne

4,2

4,4

5,5

5,7

4,6

4,1

4,4

6,5

5,8

7,1

8,1

5,1

7,5

5,5

4,6

5,1

6,1

3,3

5,5

6,4

7,1

4,8

5,7

5,5

•

Nombre de partenaires par an – hommes / femmes : le nombre de partenaires sexuels par an varie en fonction de la catégorie de risque et du sexe. Ces données devraient se trouver plus facilement dans une

étude nationale du type DHS que la fréquence du coït, à l'exception de celles qui concernent les femmes à risque élevé. Notez que la cellule correspondant au nombre de partenaires par an pour les femmes de la catégorie HSH est vide. Notez aussi que, si la polygynie existe dans le pays, le nombre de partenaires par an pour les hommes à risque faible reflète le nombre moyen d'épouses par mari (cf. ci-dessus).

Utilisation courante de préservatifs (%) : cette donnée exige une estimation de l'utilisation totale des préservatifs par catégorie de risque.

Elle varie en fonction du groupe exposé et quelquefois, en fonction du sexe également. Lorsque l'utilisation de préservatifs par sexe est disponible, l'utilisateur peut saisir la moyenne de l'utilisation déclarée des préservatifs par les hommes et par les femmes. En effet, il se peut que les

TS déclarent une utilisation de préservatifs de 50 % mais que les hommes qui les fréquentent ne signalent qu'un chiffre de 20 %. Dans ce cas, une moyenne des deux taux peut être utilisée. Notez aussi que si plusieurs types d'utilisation sont disponibles, telle que répétée ou occasionnelle, les données relatives à l'utilisation répétée sont en général celles qui sont retenues.

D. Prévalence du VIH/SIDA - Entrées

•

Prévalence du VIH – hommes / femmes / total :

le modèle Goals exige des taux de prévalence du VIH pour les hommes et pour les femmes, par groupe exposé. Le modèle calcule la prévalence nationale chez les

adultes à partir de la prévalence par groupe exposé. Cette valeur peut

être utilisée comme contrôle pour s'assurer que les données de prévalence par groupe exposé produisent la moyenne nationale correcte. La colonne « Total » affiche la moyenne pondérée de la prévalence du VIH, qui met en parallèle les taux de prévalence du VIH fournis par l'utilisateur et le pourcentage de la population dans chacun des groupes exposés.

Des données sur les taux de prévalence du VIH par groupe exposé existent pour certains pays ; la base de données du Bureau du

Recensement américain (US Census Bureau) est la meilleure source disponible pour ce type d'informations. Son adresse est la suivante : http://www.census.gov/ftp/pub/ipc/www/hivaidsn.html

• Prévalence des MST ulcéreuses / non ulcéreuses : la prévalence des MST est décrite comme la proportion de la population adulte souffrant d'une maladie sexuellement transmissible. Les MST ulcéreuses comprennent la syphilis, le chancre mou et le virus de l'herpès simplex 2. Les MST non ulcéreuses regroupent la blennorragie et l'infection à Chlamydia. De telles données peuvent être obtenues dans la base de données du Bureau de

Recensement américain (US Census Bureau), disponible à : http://www.census.gov/ftp/pub/ipc/www/hivaidsn.html

La colonne « Total » calcule la moyenne de la prévalence des MST ulcéreuses et non ulcéreuses, pondérée par le pourcentage de la population dans chaque groupe exposé. Ce calcul est similaire à celui effectué pour la prévalence du VIH, décrite ci-dessus.

• Pourcentage des cas de MST traités : cette donnée correspond au pourcentage de tous les cas de MST qui sont effectivement traités. De nombreuses MST sont asymptomatiques, notamment chez les femmes. En outre, dans certains contextes, les femmes considèrent que de nombreux symptômes de MST ne requièrent aucun traitement. Ainsi, en l'absence d'un programme de dépistage, le pourcentage des personnes désireuses de se faire soigner sera probablement faible. Même pour les personnes qui demandent à recevoir des soins, le diagnostic peut être incorrect ou le traitement qui convient peut ne pas être disponible. Ainsi, le pourcentage des cas de MST qui sont efficacement traités peut être très faible, 20 pour cent ou même moins dans de nombreux cas.

• Prévalence parmi les adultes de 15 à 49 ans, aucun changement : Goals illustre sur un tableau la prévalence du VIH chez les adultes, indiquant la tendance historique et la projection dans l'avenir. La tendance historique est décrite dans cette feuille de calcul. Ces chiffres n'influent pas sur les calculs, seulement sur le graphique de la prévalence du VIH. Le schéma de la prévalence historique peut être estimé en ajustant une courbe sur

les données de surveillance. Cette opération peut s'effectuer avec le modèle EPP. Le modèle et le manuel sont disponibles auprès du site Web de The Futures Group à www.tfgi.com

• Rapport 15-24 / 15-49 : rapport de la prévalence du VIH entre les personnes âgées de 15 à 24 ans et celles âgées de 15 à 49 ans. Les informations sur la prévalence parmi les 15-24 ans peuvent être tirées des données de surveillance ou d'enquêtes communautaires. Si une projection Spectrum est utilisée pour produire les données démographiques et celles relatives au VIH/SIDA, elle peut aussi être utilisée pour calculer ce rapport.

E. Coûts unitaires - Entrées

Notez que les coûts unitaires doivent être exprimés dans la devise correspondante. Si les dollars EU sont utilisés comme devise par défaut, tous les chiffres doivent être saisis en dollars EU. Si, au contraire, la devise locale est utilisée, les coûts doivent être exprimés dans cette monnaie. Tous les coûts représentatifs des différentes entrées de coûts examinées ci-dessous, sont exprimés en dollars EU. Si aucun coût n'est disponible sur le plan local, laissez la colonne Devise locale vide ; le modèle utilisera automatiquement les valeurs internationales par défaut.

• Coût par préservatif masculin

féminin distribué par le secteur

public / marketing social : le coût d'un préservatif distribué doit refléter son coût pour le gouvernement ou pour le programme de marketing social. Parfois, ce coût correspondra au seul coût matériel, tandis que d'autres fois, il inclura les frais de distribution associés, y compris les frais d'exploitation et de gestion. Le coût unitaire par défaut par préservatif masculin distribué dans le cadre de programmes de marketing social

(0,20 USD) est basé sur une analyse de 23 programmes de marketing social entre 1990 et 1996 (Stallworthy, 1998). Dans cette étude, le coût unitaire comprend le coût du préservatif, les frais d'exploitation, de gestion, d'assistance technique et d'autres charges indirectes. Bien que le coût par préservatif vendu varie entre 0,08 et 0,13 USD dans plusieurs grands pays dotés de programmes en place depuis longtemps, le coût unitaire moyen par préservatif vendu dans 13 autres pays est compris entre 0,17 et 0,34 USD. En outre, quelques cas déviants étaient enregistrés, pour lesquels les coûts étaient supérieurs à 0,40 USD par unité. C'est pourquoi, une moyenne de 0,20 USD par préservatif distribué est utilisée comme valeur par défaut. Notez que ce coût comprend le prix des matières premières. Les valeurs par défaut pour la distribution des préservatifs par le secteur public seraient environ la moitié des coûts du marketing social. L'utilisateur peut modifier ces valeurs s'il le désire.

• Coût par cas de MST traité : cette variable correspond au coût total par

MST traitée, y compris le coût des médicaments, les frais d'établissement, les frais de formation, le coût de la main-d'œuvre et les frais engendrés par le soutien administratif. La valeur par défaut du programme

(10,15 USD) est basée sur le coût unitaire total calculé à partir de l'essai de traitement des MST qui s'est déroulé à Mwanza, en Tanzanie (Gilson et col., 1997). D'autres études, présentées dans le tableau ci-dessous, calculent des niveaux similaires de dépenses pour traiter les MST. Notez que certaines de ces études datent de près de 10 ans ; les prix indiqués ne reflètent donc pas les niveaux actuels :

Tableau 3. Coût individuel du traitement des MST

Afrique du

Sud

6,80 USD ; approche par syndrome 1,50 USD

12,65-15,00 USD Mozambiq ue

Namibie 6,80 USD

Cameroun 19,00 USD

Sénégal 10,06 USD

Botswana 8,15 USD

Zambie

Nigeria

7,00 USD

4,69 USD

Harrison, Karim et col., 2000

Bastos dos Santos et col.,

1992

Stanton et col., 1998

Machester et col., 1993

Van der Veen et col., 1992

Maribe et col., 1995

Hira et Sunkutu, 1993

Okonofua et col., 1998

Inde 4,25 USD

Thaïlande 13,00-37,00 USD

Indonésie 18,70 USD

Vishwanath et col., 2000

Forsythe et col., 1998

Djajakusumah et col., 1998

• Coût d'une séance de CTV : le coût d'une séance de conseil et test volontaire (CTV) doit être saisi comme la grandeur d'entrée. Notez qu'il ne s'agit pas du coût d'une séance collective de conseil mais du coût par personne par séance. Le conseil en groupe peut prendre place dans le cadre d'un programme de prévention de la transmission mèreenfant mais ces coûts sont calculés séparément ci-dessous. La valeur par défaut utilisée ici (27 USD) correspond au Kenya (Sweat et col.,

1998). Les coûts provenant d'autres études sont récapitulés ci-dessous :

Tableau 4. Coût individuel du conseil et test volontaire

Afrique du

Sud

11,00 USD Wilkinson et col., 1997

Ouganda 5,32-13,39 USD Alwano-Edyegu et Marum,

1999

Kenya 16,00-27,00 USD Mutemi et col., 2000

Ouganda 12,00 USD ONUSIDA, 1999b

•

Tanzanie 28,93 USD

Kenya 26,65 USD

Ghana 20,00 USD

Sweat et col., 1998

Kumaranayake et col., 2001

Coût par jeune informé par un éducateur pair : aucune étude publiée ne fournit de données sur le coût de l'éducation par les pairs par jeune informé. En conséquence, si l'on suit la méthode décrite par Bonnel

(2001), le coût par défaut par jeune informé par un éducateur pair serait compris entre le coût d'un programme sur le lieu de travail et celui encouru pour informer un travailleur de l'industrie du sexe (TS), soit

10,81 USD.

Coût par enseignant formé : cette donnée est combinée au nombre d'enseignants formés par étudiant pour calculer le coût annuel des interventions en milieu scolaire. Le coût doit inclure les frais d'exploitation du programme, y compris la formation, le matériel d'enseignement et les frais de main-d'œuvre associés à l'intervention effective de l'enseignant qui informe les étudiants.

La seule étude qui contient des données réelles sur ce type d'intervention est celle de Boerma et Bennett (1997) en Tanzanie. Les coûts sont estimés à la fois pour les écoles primaires et secondaires, et pour deux types de programmes, impliquant une intervention à niveau faible et à niveau moyen. L'hypothèse à faible coût est basée sur un programme simple, comprenant uniquement la formation des enseignants et du matériel de base, tandis que celle à coût moyen implique la création d'une documentation de formation et l'établissement du programme. Les coûts figurent dans le tableau suivant. La valeur par défaut (200 USD) utilisée dans ce modèle correspond à l'hypothèse à coût moyen pour le primaire. Les coûts moyens incluent les coûts des programmes en cours, y compris les frais de formation. Notez que, de toute vraisemblance, la formation ne sera pas nécessaire chaque année, de sorte que les 200 USD couvrent aussi les frais d'exploitation de l'intervention. Si la tranche d'âge visée n'est pas le niveau primaire, le coût doit alors être ajusté en conséquence.

Tableau 5. Coût par enseignant formé

Niveau scolaire Hypothèse à

Primaire

Secondaire

faible coût

75 USD

121 USD

Hypothèse à coût moyen

200 USD

241 USD

• Coût par travailleur de l'industrie du sexe informé : cette valeur représente les coûts des programmes associés à une éducation par les pairs des travailleurs de l'industrie du sexe. Ces coûts doivent inclure les

frais de formation des éducateurs pairs, ainsi que le temps passé sur le terrain et tous les coûts associés à la distribution des préservatifs. La valeur par défaut fournie dans le modèle est basée sur un programme d'éducation par les pairs organisé au Cameroun (Kumaranayake et col., 1998). Les coûts de cette intervention allaient de 15,83 à

21,12 USD, mais ne comprenaient pas le coût des préservatifs ni les frais de main-d'œuvre des éducateurs. La valeur par défaut de 20 USD est quelque peu supérieure à la moyenne des deux hypothèses, afin de tenir compte de ces coûts.

• Coût par personne informée par les médias : il s'agit du coût annuel des interventions dans les médias par personne informée. Ce coût peut être calculé de deux manières différentes : le coût par pays pour chaque campagne, et le coût par personne informée par chaque campagne. Les coûts de ces interventions, calculés dans certaines

études, sont présentés dans le tableau ci-dessous. Pour pouvoir reporter ces informations dans les données d'entrée appropriées, l'utilisateur doit déterminer quel sera le nombre annuel de campagnes entreprises, ainsi que le nombre de personnes informées.

La valeur par défaut utilisée est 1 USD par personne informée annuellement par les médias. Ce chiffre repose sur trois hypothèses :

• un coût moyen de 500 000 USD par campagne ;

• six campagnes par an, basées sur les taux de couverture

énoncés dans Schwartlander et col. (2001) qui font état de 2 campagnes par an lorsque la prévalence du VIH est inférieure

à 0,5 pour cent, 4 campagnes par an lorsqu'elle est comprise entre 0,5 et 1,0 pour cent, 5 campagnes par an lorsqu'elle est située entre 1,0 et 5,0 pour cent, et 6 campagnes par an lorsqu'elle est supérieure à 5,0 pour cent ;

• une population adulte d'environ 6 millions de personnes, dont la moitié devrait être informée par la compagne dans les médias.

Tableau 6. Coût des interventions dans les médias

République dominicaine

Cameroun

Ghana

Zimbabwe

par campagne

Coût par tête

438 677 USD

516 817 USD

Source

0,06 USD Cité dans

Soderlund et col.,

1993

Kumaranayake et

154 500 USD

58 205* USD col., 1998, cité dans

Bonnel, 2001

Kumaranayake et col., 2000

Gabon 357 347 USD 0,32 USD Dubow, 1992, cité dans Soderlund et col., 1993

* Coûts marginaux de l'intervention seulement

• Coût par employé informé par des programmes sur le lieu de travail : coût unitaire par employé informé par des programmes menés sur le lieu de travail, y compris les frais du programme éducatif, le coût des traitements des MST, le cas échéant, et le coût des préservatifs distribués au cours de l'intervention. La valeur par défaut (7,14 USD) par employé est basée sur deux facteurs : une moyenne de quatre interventions différentes, décrites dans le tableau ci-dessous, et un autre facteur pour le coût des traitements des MST. Le coût moyen de ces quatre programmes est de 6,13 USD, sans compter le traitement des MST qui n'était pas prévu. Un montant supplémentaire de 1,01 USD par employé est ajouté à la valeur par défaut, si l'on suppose que 10 pour cent de la population active est traité sur le lieu de travail, et si l'on utilise une valeur par défaut de 10,15 USD par MST traitée.

Tableau 7. Coût par employé informé

Pays Coût par employé Source

Zimbabwe 10,00 USD Katzenstein et col., 1998

Zimbabwe 6,00 USD Hyde et col., cité dans ONUSIDA,

2000b

Tanzanie 4,00 USD

Brésil 4,50 USD

Hamelmann et col., 1995

Hearst et col., 1997

• Coût par travailleur social formé : le coût par travailleur social est multiplié par le nombre de personnes informées par chaque travailleur social (décrit ci-dessous), pour calculer le coût total d'une intervention communautaire. Ces coûts doivent inclure tous les frais associés à la formation et au soutien d'un travailleur social, y compris les coûts de formation avant et pendant l'emploi, ainsi que les frais continus de main-d'œuvre nécessaire à la mise en place de l'intervention. A ce jour, le coût des services offerts par les travailleurs sociaux n'a été

évalué dans aucune étude. La valeur par défaut (118 USD) est basée sur des informations provenant de plusieurs plans stratégiques nationaux.

• Coût par unité de sang normalisé : le coût complet d'une intervention assurant la sécurité de la réserve de sang correspond au nombre d'unités de sang qui doivent être prélevées, combiné au coût de chaque unité prélevée. Les coûts types des analyses de sang pour le

VIH dans plusieurs pays sont présentés dans le tableau ci-dessous. La valeur par défaut (4,42 USD) est tirée de l'étude de 1995 effectuée en

Zambie qui est basée sur une recherche d'excellente qualité. Notez

que ce coût ne semble pas varier d'une région à l'autre, l'Amérique latine affichant systématiquement des coûts élevés.

Tableau 8. Coût par unité de sang normalisé

Pays Coût unité

Source

Zimbabwe 5,34 USD Soderlund et col., 1993, en USD de 2000 indexés

Zambie

Ouganda

12,46 USD Soderlund et col., 1993, en USD de 2000 indexés

18,22 USD Soderlund et col., 1993, en USD de 2000 indexés

Zambie

Trinidad, République dominicaine, Philippines

Amérique latine/Caraïbes

4,42 USD

1,30-

3,15 USD

Foster et Buve, 1995

De Moya et col., 1992

15-110 USD Cuchi et col., 1998

• Coût par personne informée (HSH) : coût unitaire encouru lorsqu'une personne appartenant au groupe exposé HSH est informée. La valeur par défaut (20 USD) correspond au coût unitaire encouru pour informer les travailleurs de l'industrie du sexe, si l'on suppose que les coûts sont similaires.

Intervention PTME (prévention de la transmission mère-enfant)

• Coût par test VIH : le coût par test VIH est une moyenne pondérée des coûts des tests effectués sur les femmes enceintes séropositives et séronégatives. En général, les femmes positives pour les anticorps VIH subissent un second test de contrôle. La valeur par défaut suppose un coût total pour les tests de 3,40 USD.

• Coût de tous les services de conseil : les coûts associés aux services de conseil dépendent du nombre de séances offertes. A l'heure actuelle, la pratique courante prévoit une première séance avant le test VIH, en général dans le cadre d'un groupe, et une seconde séance une fois que l'on a reçu les résultats. Les personnes séropositives reçoivent généralement des conseils plus intensifs que les personnes séronégatives. Les coûts totaux dépendront donc du cadre dans lequel les conseils sont donnés, individuellement ou en groupe, du nombre total de séances offertes, ainsi que de la prévalence globale du VIH dans le pays concerné. Les coûts représentatifs encourus dans différents pays, à la fois pour les tests VIH et pour les services de conseil, sont présentés au tableau 9 :

Tableau 9. Coûts des services de conseil

Pays

Basés sur les données de la clinique de Lusaka, en

Zambie

Etats-Unis

Basé sur les données d'une clinique en

Ouganda

Afrique du Sud

Thaïlande

Tanzanie

Kenya

Coûts des tests VIH/conseil

1,00 USD/kit initial +

3,00 USD/test de contrôle =

4,00 USD/total par femme

Comprend location des locaux, salaires des conseillers et frais administratifs

60,00 USD/test VIH- (comprend

4,80 USD/test ELISA et

55,20 USD/séance antérieure et postérieure au test)

-------------------------------------

162,74 USD/test VIH+ (comprend

63,40 USD/3 tests ELISA + 1

Western blot et 99,34 USD/séance antérieure et postérieure au test)

18,50 USD (inclut 2 tests ELISA et les heures de travail des conseillers avant et après les tests, jusqu'à

30 minutes)

2,70 USD/test rapide du VIH

2,70 USD/double test VIH ELISA

1,40 USD/test VIH ELISA simple

3918 baht/test VIH et séance de conseil

29 USD/client

27 USD/client

(clinique générale et non prénatale)

Source

Marseille et col.,

1997

Mauskopf et col.,

1996

Mansergh et col.,

1997

Wilkinson et col.,

1998

Walker, 1995

Sweat et col.,

1998

• Coût des antirétroviraux utilisés pour la prévention de la transmission

mère-enfant (PTME) : coût par femme des antirétroviraux fournis dans le programme PTME. La valeur par défaut (4 USD) est le coût de la névirapine par femme.

• Cotrimoxazole : l'administration du cotrimoxazole est optionnelle dans le cadre d'un programme PTME. Une posologie conseillée consiste à offrir 6 mois de soins prophylactiques à la future mère au cours de sa grossesse, 6 mois initialement au nouveau-né, puis poursuivre la prophylaxie si l'enfant est séropositif. On estime le prix du cotrimoxazole

à 12,50 USD par an par adulte (ONUSIDA, 2000a).

• Vitamines : l'apport de vitamines aux femmes enceintes peut être

également une option offerte dans le cadre d'un programme PTME.

• Coût mensuel de l'allaitement artificiel : coût mensuel de l'alimentation de remplacement offerte à une mère séropositive. Si nécessaire, ce coût doit inclure celui de l'eau en bouteille fournie.

• Nombre de mois d'allaitement artificiel fourni par le gouvernement : ce chiffre est combiné au coût mensuel de l'allaitement artificiel pour calculer le coût total de l'alimentation de remplacement.

• Proportion des femmes qui adoptent l'alimentation de remplacement : proportion des femmes séropositives qui utilisent du lait pour biberon offert par le gouvernement.

Informations diverses

• Nombre d'étudiants informés par enseignant formé : le coût des programmes en milieu scolaire est calculé à partir du nombre d'enseignants formés, plutôt que du nombre de jeunes informés, comme c'est le cas pour les programmes destinés aux jeunes non scolarisés. L'estimation doit tenir compte des rapports écoliersenseignants, ainsi que du nombre de fois où un enseignant s'entretient avec des étudiants par an dans le cadre de ce programme. La valeur par défaut fournie (100) se base sur les chiffres utilisés dans

Schwartlander et col. (2001).

• Taux de participation dans la population active officielle : l'estimation du nombre de travailleurs qui seront informés dans le cadre de programmes organisés officiellement dans le milieu du travail, est basée sur le taux de participation dans le secteur structuré de l'économie. Cette expression regroupe les emplois pour lesquels les travailleurs perçoivent un salaire ou une rémunération stable, détiennent un contrat ou reçoivent des avantages sociaux. Ce taux correspond à la somme des pourcentages de la population active dans les secteurs de l'industrie et des services, chiffre tiré du Rapport

sur le développement dans le monde de la Banque mondiale ou de la banque de données annexe intitulée Indicateurs du développement

dans le monde. Dans les pays où une grande partie des emplois sont concentrés dans le secteur de l'agriculture commerciale, dans lequel des programmes sur le lieu de travail peuvent être organisés, le pourcentage de la population active employée dans le secteur structuré de l'agriculture doit être ajouté au total. Ces informations peuvent être tirées de l'Annuaire statistique des Nations Unies.

• Nombre de personnes informées par travailleur social : le coût de la mobilisation communautaire est calculé à partir du nombre de travailleurs sociaux formés. Pour déterminer le nombre de personnes informées par ces travailleurs, il faut connaître le nombre de personnes informées par travailleur. La valeur par défaut (260) est basée sur des estimations antérieures associées à différents plans stratégiques

nationaux de lutte contre le VIH/SIDA. L'utilisateur peut modifier cette valeur, s'il le préfère.

• Pourcentage de tous les préservatifs féminins : ce chiffre est utilisé pour calculer le coût total des préservatifs distribués en fonction du coût pondéré des préservatifs féminins par rapport au préservatifs masculins.

• Proportion des préservatifs distribués par marketing social : le modèle prévoit deux réseaux de distribution de préservatifs, le marketing social et le secteur public. L'utilisateur doit préciser le pourcentage des préservatifs qui seront distribués par marketing social, et le modèle affecte le résidu au secteur public.

• Nombre d'unités de sang nécessaires pour 1000 personnes : cette donnée sera combinée au coût unitaire du dépistage du VIH dans le sang pour calculer le coût d'un programme sanguin sans risques. La valeur par défaut (4,4) correspond à la moyenne pondérée des dons de sang pour 1000 personnes, dans différents pays de l'Afrique subsaharienne (Van de Perre et col., 1997). Le tableau suivant présente les résultats pour certains pays mentionnés dans cet article :

Tableau 10. Estimation du nombre de dons de sang, 1995

Afrique du

Sud

pour

1000 personnes pour

1000 personnes

23,6 Madagascar 1,8

Burkina Faso 0,9 Mauritanie 3,5

Cameroun 4,4 6,3

Cap Vert 3,1 Niger 0,3

Congo 7,6

Côte d’Ivoire 3,0 République centrafricaine

République-

Unie de

Tanzanie

3,0

3,3

Gambie 5,0 0,7

Guinée-Bissau 2,4 Togo

Guinée

équatoriale

4,9 Zaire

2,3

4,3

• Réduction de l'efficacité des programmes de prévention en raison

d'un contexte politique peu propice : les initiatives de prévention seront plus efficaces en présence d'un cadre politique favorable.

En Ouganda, l'influence du Président Museveni, ainsi que la participation des chefs religieux et des responsables locaux au programme de lutte contre le SIDA, ont joué un rôle de soutien important qui a permis de modifier les comportements et de réduire le nombre des nouvelles infections. Dans les pays où le soutien politique est faible, il sera plus difficile de mobiliser les ressources nécessaires aux programmes de lutte contre le SIDA, et les ressources disponibles risquent d'être moins efficaces. Le modèle Goals prévoit cette relation en réduisant l'efficacité des initiatives de prévention à modifier les comportements en l'absence d'un soutien politique affirmé. L'importance du soutien politique est précisée dans la feuille de calcul intitulée

Configuration-Entrées. La réduction de l'efficacité due au manque de soutien politique est exprimée ici, dans la fiche Coûts unitaires.

Cette variable peut prendre toute valeur entre 0 et 1. Zéro signifie que le soutien politique n'a aucun effet sur l'efficacité des programmes de prévention. Une valeur de 1 correspond à une réduction directe de sorte que l'efficacité serait réduite de 50 pour cent si l'estimation du soutien politique était de 0,5. La valeur par défaut pour cette variable est 0,25.

F. % secteur public – Entrées

Cette feuille de calcul permet de limiter la population considérée à la proportion qui est desservie par le secteur public. Ce calcul peut être utile lorsque le secteur privé offre des soins de santé à une partie importante de la population. Dans ce cas, le budget du gouvernement ne refléterait que les dépenses nécessaires pour couvrir la population desservie par le secteur public et la couverture calculée par le modèle refléterait la partie de la population desservie par le secteur public qui reçoit les informations et les services concernés. Le modèle suppose une couverture similaire dans le secteur privé. La proportion de la population desservie par le secteur public sera différente en fonction des prestations considérées. Pour les médias, ce chiffre devrait atteindre 100 pour cent. Pour le traitement des MST, il sera probablement bien inférieur à 100 pour cent. Si le secteur privé ne dessert qu'une partie limitée de la population, cette valeur doit être fixée à 100 pour cent.

G. Soins – Entrées

La feuille de calcul suivante contient des entrées concernant les activités de soins et de traitement, qui englobent quatre types de soins (palliatifs, traitement des infections opportunistes, prophylaxie des infections opportunistes, ARV) et d'activités en rapport avec les orphelins et autres enfants vulnérables (OEV).

Le coût des traitements est une combinaison du coût des médicaments et du coût de la prestation offerte au patient. Cette feuille de calcul requiert des informations sur les coûts de la prestation des services pour chaque type de soins. Ces valeurs peuvent être tirées d'études sur les coûts locaux. Des valeurs par défaut basées sur la documentation internationale sont fournies. Le calcul de ces valeurs est décrit ci-dessous.

On distingue trois modes de prestation : à domicile, en clinique et à l'hôpital.

Chaque type de traitement (palliatif, traitement des infections opportunistes, prophylaxie des infections opportunistes et ARV) utilise des combinaisons différentes de ces modes de prestation. Le calcul du coût des prestations est une combinaison du nombre de visites par catégorie de soins et du coût par visite. A la suite de l'explication des hypothèses correspondant à chaque type de traitement, un tableau présente des données de base pour le calcul du nombre de visites et des coûts par visite, en fonction de chaque mode de prestation. Notez que, même si les valeurs par défaut sont exprimées annuellement, on utilise la même méthode employée pour calculer le coût à vie des médicaments pour chaque type de traitement. En d'autres termes, les coûts des prestations à vie pour les soins palliatifs et le traitement des infections opportunistes sont le double du coût annuel, tandis que les coûts des prestations

à vie pour la prophylaxie des infections opportunistes et la thérapie antirétrovirale (ARV) sont fonction du nombre d'années-vie épargnées grâce aux différents traitements.

• Coût des prestations de soins palliatifs : la moitié des soins palliatifs offerts au cours d'une vie serait administrée à domicile pour un coût de 13,40 USD/an (Smart, 2000), tandis que l'autre moitié serait administrée en milieu clinique. On suppose en outre que les soins palliatifs requièrent deux visites en consultations externes, pour un coût de 6 USD par visite (Nandakumar, 2000, cf. tableau ci-dessous).

• Coût du traitement des infections opportunistes : la moitié des soins offerts au cours d'une vie pour le traitement des infections opportunistes serait administrée en milieu clinique, et l'autre moitié en milieu hospitalier. On suppose que le traitement de ces infections requiert six visites en cliniques, pour un coût de 6 USD par visite

(Nandakumar, 2000). Vingt jours en milieu hospitalier seraient nécessaires au cours d'une vie, pour un coût de 55 USD par jour (Gilks et col., 1998).

• Coût des soins prophylactiques pour les infections opportunistes : on suppose que les personnes qui reçoivent des soins prophylactiques pour une infection opportuniste seront également traités pour cette infection ou recevront une thérapie antirétrovirale. Ainsi, les coûts des prestations de soins prophylactiques pour les infections opportunistes seraient inclus dans les coûts du traitement de ces infections ou de la thérapie antirétrovirale.

• Coût de la thérapie antirétrovirale : le coût des prestations offertes dans le cadre d'une thérapie antirétrovirale est basé sur l'étude de

Harvard (2001), qui calcule les coûts de cette thérapie dans les pays en voie de développement selon un modèle de type DOTS (traitement de brève durée sous surveillance directe). Les coûts sont doubles :

200 USD par an pour la prestation DOTS, et 240 USD par an (40 USD par visite à concurrence de six visites) pour les frais de test et de surveillance.

Les ouvrages qui sous-tendent les hypothèses ci-dessus sont regroupés dans le tableau suivant :

Tableau 11. Sommaire des études sur le coût des prestations de soins

Souscatégorie Pays

Année d'intervention Coût Source

Soins à domicile USD/visite

Gilks et col.,

1998

Soins à domicile Zimbabwe 1995

Soins à domicile Kenya 2000

16-23 USD / visite en ville, 38-

42 USD / visite en milieu rural

13,40 USD/patient/an

Hansen et col., 1998

Smart, 2000

Kumaranayak e et col., 2000

Soins à domicile

0,31 USD/personne annuellement

Ghana 1999/00

20 USD/personne/mois, y compris

Soins à domicile

Soins à

Burkina domicile/ hospitaliers Zambie 1993 coûts médicaments, formation, gestion et tous les frais d'administration

2 USD/visite ; 4,08 USD/jour en hôpitaux

Sawadago et col., 1997

Martin et col.,

1996

Souscatégorie Pays

Année d'intervention Coût Source

9,28 USD / visite en ville, 3,71 USD / visite en ville pour répondre aux besoins de santé uniquement

(comparables aux coûts d'un

établissement de santé),

14,64 USD / visite en milieu rural,

5,86 USD / visite en milieu rural pour répondre aux besoins de santé uniquement, 15 USD / client pour les consultations externes dans un établissement de santé,

10,20 USD / client pour les soins communautaires à domicile

(santé physique), 25,50 USD / client pour les soins communautaires à domicile

Soins à domicile/ hospitaliers

Cambodg

Soins à

8,74 USD/jour d'hôpital ;

3,49 USD/patient/jour pour prestataire de soins à domicile ; domicile/ 2,66 USD/patient/jour pour soins à hospitaliers Tanzanie 1998/99

26 USD par visite en ville, 1000 USD

Soins à domicile/ hospitaliers Zambie

/ client pour consultations externes dans un établissement de santé, 5,50 USD / client pour soins communautaires à domicile

Wilkinson,

2000

Msobi et

Msumi, 2000

Wilkinson,

1998

Soins hospitaliers Zimbabwe 1995

13 USD/jour pour patient VIH/SIDA

161,44 USD/séjour de 8,5 jours pour VIH/SIDA ; 115,17 USD/séjour de 5,4 jours pour non VIH/SIDA

Durée moyenne de séjour 9,7 jours, coût moyen par admission

150,88 USD. 62 % des coûts

Soins supportés par hôpital, 33 % par patient, 5 % par NHIF (régime national d'assurance-maladie)

Gilks et col.,

1998b

Hansen et col., 2000

Gilks et col.,

1998b

Souscatégorie Pays

Soins hospitaliers Philippines

Année d'intervention Coût Source

5/93-

6/94

Nombre moyen de consultations externes 4/patient/an, moyenne de 3 admissions/patient. 301 USD la première année du diagnostic

(asymptomatique) ; 830 USD phase symptomatique précoce ;

5 774 USD phase symptomatique final. Coûts indirects

324 653 USD/patient. Coût global direct/indirect au cours d'une vie

332 510 USD.

Aplasca et col., 1996

Coût annuel direct moyen par patient : 179,5 USD hôpital de jour ; 336,16 USD hôpital ;

5401,38 USD service spécial

Soins ambulatoire (y compris thérapie hospitaliers Brésil 1997

Sao Paolo : 261 USD/admission quelle que soit la raison, séjour

Soins hospitaliers Brésil 1994 moy.=6,6 jours ;

549 USD/admission pour SIDA, séjour moy.=10,8 jours ;

Brésil : 226 USD/ admission quelle que soit la raison, séjour moy.=6,1 jours ; 609 USD/ admission pour

SIDA, séjour moy.=13 jours ;

Coût moy. 5 USD - séjour moy. 30

Soins hospitaliers Zambie 1999

Soins hospitaliers Thaïlande 1994 jours - coût total pour traitement des infections opportunistes

150 USD ; 200 USD/séjour y compris médicaments et autres coûts directs

808 USD/malade hôpital public

(sans durée de séjour précisée) ;

163 USD/malade en consultations externes hôpital public ;

1154 USD/ thérapie ARV ;

809 USD/infections opportunistes ;

10 052 USD/malade hôpital privé ;

760 USD/malade en consultations externes hôpital privé ;

238 USD/cliniques privées ;

271 USD/pharmacies ;

137 USD/guérisseurs traditionnels ;

Cyrillo et col.,

2000

Iunes et col.,

1998

Mpundu,

2000

Kongsin et col., 1998

Souscatégorie Pays

Année d'intervention Coût Source

775 USD/soins à domicile

Soins 4262 USD/personne/an pour soins hospitaliers Ghana 1999/00

Durée moyenne de séjour 14

Soins hospitaliers Thaïlande 1993-95 jours ; frais médicaux moy. pour malades hospitalisés 58 USD/jour ; service d'observation 61 USD/jour ; clinique VIH/ conseils, 45 USD/mois

Soins externes

Côte

Traitement de dix jours pour diarrhée 12 USD ; coût moy. transport vers unité 3 USD/patient

Kumaranayak e et col., 2000

Suwanagool et col., 2000

Boka-Yao,

1998

Soins externes

Soins palliatifs

Rwanda 1999 6,40 USD/par visite (en moyenne)

15,70 USD/adulte pour traitement palliatif appliquant la méthode

Ouganda 1991 de traitements standard de la morbidité des patients de l'OMS;

5,20 USD/enfant

Nandakumar et col., 2000

Mubiru et col., 1993

Prophylaxie Monde 2000

8-17 USD/personne/an pour le cotrimoxazole, prophylaxie

ONUSIDA,

2000a

• Rapport entre le coût de traitement des enfants et celui des adultes : les coûts des soins apportés aux enfants sont estimés en fonction de ceux des adultes. Ce rapport est appliqué à la fois aux coûts des médicaments et des prestations, pour tous les enfants affectés par le VIH/SIDA. La valeur par défaut (75 %) est basée sur des expériences en Afrique du Sud.

• Années de vie épargnée grâce aux quatre types de traitement : nombre d'années-vie supplémentaires épargnées à la suite de l'administration de soins palliatifs, de traitement d'infections opportunistes ou de soins prophylactiques pour ce type d'infections. Le nombre d'années-vie épargnées grâce à la multithérapie antirétrovirale est calculée sur la feuille intitulée

« Succès remporté grâce à la multithérapie antirétrovirale », décrite ci-dessous. Ces chiffres combinent le suivi du traitement par le patient et la réussite de celui-ci. Très peu d'études ont évalué l'effet des mesures prophylactiques des infections opportunistes et/ou de la thérapie antirétrovirale sur le nombre d'années-vie épargnées

dans les pays en développement, parce que, notamment, ces thérapies ne sont pas largement disponibles dans ces pays. Une

étude effectuée en Espagne rapporte une prolongation de vie de trois ans grâce à l'administration prophylactique de l'isoniazide

(Moreno et col., 1997). Une recherche bibliographique d'études examinant le suivi de la thérapie antirétrovirale dans les pays en développement fait ressortir un taux de suivi moyen d'environ 65 %, qui se traduit par près de trois ans d'années-vie épargnées

(Bollinger, 2001a).

• Réduction des besoins de traitement et de soins prophylactiques des

infections opportunistes grâce au suivi d'une multithérapie

antirétrovirale : réduction en pourcentage des coûts des médicaments et des prestations associés au traitement et à la prophylaxie des infections opportunistes grâce au suivi d'une thérapie antirétrovirale. Là encore, on ne dispose que de peu de preuves scientifiques pour mesurer l'impact réel de la multithérapie antirétrovirale sur le traitement et la prophylaxie des infections opportunistes, mais il est certain qu'elle a certains effets.

• Démarrage de la multithérapie antirétrovirale 1 ou 2 ans avant la

mort : si la plupart des patients traités ont commencé leur multithérapie antirétrovirale très tard dans le cours de leur maladie

(par exemple lorsque la numération des cellules CD4 est inférieure

à 100), cette donnée doit être fixée sur 1 pour indiquer que la plupart des patients sous multithérapie antirétrovirale se trouvaient dans l'année précédent leur décès au moment où ils ont commencé leur thérapie. Si la majeure partie des patients ont commencé leur traitement plus tôt, cette donnée doit alors être sur

• Pourcentage de la population concernée qui a effectivement accès

aux soins de santé : étant donné que le modèle Goals calcule notamment la couverture de la population qui a besoin des soins de santé, en fonction des dépenses données, il est important d'évaluer le pourcentage de cette population qui a effectivement accès aux soins fournis. Dans certains pays, ce chiffre se monte à près de 100 % ; dans d'autres, il sera beaucoup plus faible, notamment en ce qui concerne la multithérapie antirétrovirale.

• Nombre d'adultes séropositifs : nombre total de personnes vivantes infectées par le VIH. Ce chiffre peut être obtenu grâce à

Spectrum.

• Nombre de cas nouveaux de SIDA chez les adultes : nombre total de cas nouveaux de SIDA chez les adultes chaque année. Ce chiffre peut être obtenu grâce à Spectrum.

• Nombre de cas nouveaux de SIDA chez les enfants : nombre total de cas nouveaux de SIDA chez les enfants (de moins de 15 ans). Ce chiffre peut être obtenu grâce à Spectrum.

• Nombre d'orphelins : nombre total d'orphelins du SIDA vivants, chaque année. Ce chiffre peut être obtenu grâce à Spectrum.

•

Réduction de l'efficacité des programmes de prévention en l'absence de soins :

réduction de l'efficacité des initiatives de prévention en l'absence de programmes de soins et de traitement. En général, plus la prestation des soins de santé est étendue, moins les stigmates sont importants et plus le climat général est favorable aux programmes de prévention ; l'inverse se confirme également.

D'autre part, la disponibilité de la multithérapie antirétrovirale peut amener certaines personnes à adopter un comportement risqué, convaincues que le SIDA est une maladie curable. Une enquête bibliographique récente expose dix relations possibles entre les soins de santé et mesures palliatives et les programmes de prévention (Bollinger, 2001b) :

1. La réduction des stigmates peut se traduire par une augmentation du

recours aux services de conseil et test volontaire (CTV), ralentissant ainsi la transmission.

2. La réduction des stigmates peut se traduire par la marginalisation

inverse des groupes exposés, diminuant le risque de transmission pour ces groupes, ainsi que pour la population générale qui a pu se dissocier de tout risque possible.

3. La mise à disposition de centres CTV (liés à la prestation de services de soins) peut ralentir la transmission grâce à une modification des comportements de la part des bénéficiaires.

4. La prestation de services de soins au sein d'une communauté peut

promouvoir un sentiment d'identification et de solidarité, à l'origine d'un ralentissement de la transmission. La prestation de soins peut aussi prolonger la vie des personnes vivant avec le VIH/SIDA

(PVAVS) largement en faveur des activités de prévention.

5. D'autre part, la mise à disposition de la multithérapie antirétrovirale peut accélérer la transmission du VIH, en raison d'une augmentation des comportements risqués dû à une réduction de la perception des risques.

6. Bien que l'administration de la multithérapie antirétrovirale permette

de réduire la charge virale, le pouvoir infectant n'est pas automatiquement réduit ; à ce stade, l'effet de transmission net est

inconnu.

7. Un effet possible qui peut accélérer la transmission est l'accroissement

des souches résistantes du VIH à la suite du suivi d'une multithérapie

antirétrovirale.

8. La prestation de services de soins prolonge également la durée de la maladie, notamment au cours de la phase finale, ce qui peut

éventuellement accélérer la transmission.

9. Améliorer le sort des orphelins peut ralentir la transmission en empêchant qu'ils ne soient exploiter sexuellement.

10. Améliorer le sort des PVAVS peut ralentir la transmission en réduisant la vulnérabilité sociale de leur famille, et en leur permettant de toujours être productives sur le plan économique.

Bien qu'il soit important d'étudier ces liens, il semble clair que la distinction entre les activités de soins de santé/palliatifs et de prévention est un concept hypothétique au niveau national ; au niveau local, les ouvrages montrent que les deux types d'activités sont en général offertes simultanément, et sont inséparables. Ces relations sont incorporées dans le modèle Goals en calculant un « coefficient de réduction » basé sur les taux de couverture des activités de soins de santé/palliatifs. Ce coefficient est multiplicatif en fonction de l'impact des interventions de prévention ; plus la couverture des différentes activités de soins de santé/palliatifs augmente, plus l'impact des initiatives de prévention augmente également. Ces impacts, à leur tour, affectent à la fois la prévalence et l'incidence du VIH pour le pays.

La valeur de ce coefficient peut varier entre 0 et 1. Une valeur nulle indique que les soins n'ont aucun effet sur l'efficacité des programmes de prévention, tandis que 1 traduit un rapport direct entre l'efficacité de la prévention et la couverture des activités de soins, de sorte qu'aucune couverture correspondrait à uneefficacité nulle des activités de prévention et une couverture de 50 pour cent réduirait l'efficacité déclarée des activités de prévention de 50 pour cent.

Toute valeur comprise entre 0 et 1 indique une situation intermédiaire. La valeur par défaut de cette variable est 0,25.

H. Plan budgétaire – Entrées

La série suivante de données d'entrée établit une correspondance entre les postes budgétaires du plan stratégique et les catégories de prévention et de soins utilisées dans le modèle Goals.

La première étape consiste à saisir les postes budgétaires dans la colonne intitulée « Postes budgétaires ». Cette colonne peut contenir jusqu'à 50 postes.

Des en-têtes, tels que « prévention », peuvent être inclus, le cas échéant, pour faciliter la lecture.

Il convient ensuite de sélectionner la catégorie Goals appropriée à chaque poste. Il suffit, pour ce faire, de saisir le chiffre correspondant à la catégorie

Goals dans la colonne intitulée « Numéro ». Les catégories et les chiffres Goals sont indiqués dans le tableau de droite de la feuille de calcul. Par exemple, si l'un des postes est « achat de médicaments MST », il sera appliqué à la catégorie

Goals « traitement MST » en saisissant le chiffre 19 près du poste.

Si le budget du plan stratégique est très détaillé, il peut être utile d'utiliser des sous-catégories afin de limiter le nombre de postes à 60, maximum.

Notez également que, à ce stade, les sommes associées à chaque catégorie définie par l'utilisateur ne sont pas saisies dans le programme. Cette saisie se fait au stade suivant. Ainsi, si certains postes sont totalisés pour simplifier l'analyse du modèle, il convient de suivre avec précision le budget associé à chaque nouvelle catégorie.

I. Budget – Entrées

La feuille de calcul intitulée « Budget - Entrées » est automatiquement présente avec les activités du plan stratégique saisies dans la feuille « Plan budgétaire -

Entrées ». Cette feuille permet de saisir le montant prévu au budget pour chaque activité, chaque année. Trois autres budgets maximum peuvent être analysés dans chaque manuel d'instructions ; un seul est nécessaire pour que le modèle fonctionne. Comme indiqué ci-dessus, si certaines activités du plan stratégique ont été combinées, le budget associé à ces totaux partiels doit être saisi ici.

J. Coûts des soins – Entrées

Les entrées définissant les activités de soins et de traitement sont divisées en trois catégories : celles qui déterminent le niveau de traitement à fournir, celles qui calculent le coût des médicaments associés aux différents types de traitement, et celles qui calculent le coût des services pour chacun de ces traitements. Le calcul des coûts des services est décrit ci-dessus ; cette feuille de calcul concerne les deux autres catégories d'entrées.

Pour calculer le coût des traitements qui seront fournis aux personnes vivant avec le VIH/SIDA, il est nécessaire de préciser le niveau des prestations qui seront offertes. On considère trois niveaux différents de soins : essentiels, intermédiaires et complexes. Ces services et niveaux de soins sont tirés de la publication

OMS/ONUSIDA, « Key Elements in HIV/AIDS Care and Support » (Eléments clés en matière de soins et de soutien des personnes vivant avec le VIH/SIDA) (2000).

L'utilisateur peut saisir soit « 1 » dans la colonne « In=1, Out=0 » afin d'inclure une activité dans un niveau, soit « 0 » pour l'exclure.

Notez que certaines activités répertoriées dans les directives OMS/ONUSIDA ne sont pas inclues ici. Par exemple, les soins « essentiels » englobent en général le

CTV et le traitement des MST. Dans le modèle Goals, ces activités sont des postes séparés dans les calculs, et en conséquence, ne sont pas inclues ici. En outre, les activités qui se rapportent aux populations autres que les PVAVS sont considérées dans d'autres rubrique du modèle Goals (par ex., financement des initiatives communautaires qui réduisent l'impact de l'infection à VIH, services publics spéciaux qui réduisent les impacts économiques et sociaux de l'infection

à VIH, et reconnaissance et facilitation des activités communautaires qui atténuent l'impact de l'infection à VIH).

Les coûts des médicaments liés à l'administration des traitements dans le cadre des différentes activités répertoriées sont associés à des valeurs par défaut. Tous les coûts indiqués sont annuels mais ils sont ensuite multipliés par un coefficient adéquat pour obtenir les coûts à vie. Les coûts des soins palliatifs et du traitement des infections opportunistes sont chacun multipliés par un coefficient de 2 pour estimer les coûts à vie. Selon la logique de cette théorie, les deux types de médicaments sont nécessaires pendant toute la dernière année de vie, alors que les coûts des médicaments, la deuxième année, seront répartis sur l'ensemble de la période précédent la dernière année de vie. Les coûts des médicaments pour la prophylaxie des infections opportunistes et pour la thérapie ARV sont tout d'abord doublés, comme pour les soins palliatifs et le traitement des infections opportunistes, mais ensuite, des coûts annuels sont ajoutés en fonction du nombre d'années de vie épargnées grâce au traitement

(cf. ci-dessus).

Les valeurs par défaut correspondant aux coûts des médicaments sont issues d'une recherche bibliographique approfondie concernant la fréquence des infections opportunistes et le coût des médicaments respectifs utilisés pour leur traitement. Ces calculs sont présentés en détail à l'annexe B. En fait, cette recherche répertorie 30 études différentes, effectuées dans des pays en développement dans le monde, qui contiennent des informations sur le type d'infections opportunistes prévalentes. Notez que l'ensemble de ces infections ne fait pas l'objet de chaque étude. Ces données ont ensuite été triées en fonction de l'incidence de chacune des 32 infections opportunistes qui définissent les quatre stades du VIH/SIDA, comme le décrivent les directives

OMS/ONUSIDA (2000). Le coût du traitement de chaque infection opportuniste a

été évalué à partir des données de l'ONUSIDA (1998), de la Banque mondiale

(1997) ou de sources diverses. Une moyenne pondérée a ensuite été effectuée pour calculer le coût du traitement associé aux 14 activités énumérées dans les trois niveaux de traitement définis ci-dessus. Les coûts globaux de traitement qui en résultent sont tout à fait similaires à ceux cités par la Banque mondiale (1997, p. 177), qui a utilisé une méthodologie similaire.

La seule exception à cette méthode de calcul est le coût des ARV. La valeur par défaut courante pour ce coût annuel est 600,00 USD, mais cette valeur peut être modifiée par l'utilisateur.

• Orphelins

La dernière série d'entrées de la rubrique du modèle sur les soins de santé et palliatifs concerne les coûts associés aux interventions offrant des soins aux orphelins et enfants vulnérables (OEV). Pour calculer les coûts totaux, les coûts unitaires sont multipliés par le nombre d'orphelins.

Trois types d'interventions concernent les OEV :

• Soins en orphelinats

• Aide communautaire

• Frais scolaires

Chaque coût unitaire correspond à un coût annuel par enfant.

Plusieurs études concernant le coût des soins en orphelinats, toutes menées en

Afrique, sont présentées dans le tableau ci-dessous. Les frais associés aux orphelinats regroupent les frais de subsistance, qui incluent la nourriture, l'habillement et d'autres produits de base. On utilise ici une valeur par défaut de

300 USD, qui constitue la moyenne approximative de toutes les études.

Tableau 12. Coût des soins en orphelinats par enfant

par enfant

Tanzanie 120 USD

Ethiopie 300 USD

Afrique du Sud

345 USD

Source

Boerma et Bennett, 1997

Nations Unies, 2000

Desmond et Gow, 2001

Afrique du Sud

Malawi

128 USD

162 USD

Tanzanie 1063 USD

Desmond et Gow, 2001

Banque mondiale, 1994

Banque mondiale, 1997

Le coût de l'aide communautaire inclut les frais encourus par les organisations communautaires qui rendent visite aux ménages abritant des OEV et par les postes d'alimentation communautaire. La valeur par défaut (51 USD) est une moyenne des trois études : Drew et col. (1998), qui estime un coût moyen de 9

USD par enfant au Zimbabwe ; Desmond et Gow (2001), qui estime un coût moyen de 37 USD par enfant en Afrique du Sud ; et la Banque mondiale (1997), qui estime un coût moyen de 107 USD par enfant en Tanzanie pour l'aide communautaire.

La valeur par défaut de 25 USD pour les dépenses scolaires est basée sur des calculs effectués pour la Tanzanie par Boerma et Bennett (1997). Ces dépenses incluent les frais d'inscription et les uniformes.

K. Réussite de la multithérapie ARV – Entrées

Comme indiqué ci-dessus lors de l'examen du nombre supplémentaire d'années de vie épargnées grâce à la multithérapie antirétrovirale, cette donnée est fonction du suivi et de la réussite du traitement. Le suivi de la multithérapie ARV peut être difficile en raison des effets secondaires négatifs éventuels et de la complexité du traitement. Cette feuille de calcul aide l'utilisateur à estimer le

nombre d'années-vie épargnées grâce à la multithérapie ARV par un examen des taux de persévérance à chaque stade du traitement. Ainsi, au démarrage d'une multithérapie ARV, la probabilité pour que la personne continue l'année suivante est basée sur le suivi du traitement et sur l'efficacité de la posologie. Les personnes qui abandonnent reçoivent une thérapie différente qui, là encore, présente une certaine probabilité de réussite. On compte trois passages thérapeutiques au total. Le dernier chiffre calculé exprime les années supplémentaires de vie épargnées grâce à la multithérapie ARV. L'utilisateur peut modifier les différentes probabilités afin de calculer des années-vie

épargnées différentes. Ce calcul final est ensuite saisi sur la feuille « Soins -

Entrées ».

L. Hypothèses standard

Cette feuille de calcul contient les hypothèses épidémiologiques standard que le modèle Goals utilise pour calculer les changements de prévalence des MST et du VIH. Les valeurs par défaut sont basées sur une vaste documentation scientifique et, en conséquence, ne devraient pas être modifiées dans la plupart des cas.

• Données de durée : ces données indiquent la période pendant laquelle un individu atteint d'une MST est contagieux, c'est-à-dire, pendant combien de temps la MST peut être transmise à une autre personne, en mois. Des valeurs par défaut tirées de Boily et col. (2000), notamment, ont été fournies pour :

1. la durée de la contagion des MST non traitées (1,2 mois) ;

2. la durée de la contagion des MST traitées (0,5 mois).

Les durées sont différentes pour les MST traitées et non traitées. Une

MST traitée est supposée être contagieuse pendant seulement 0,5 mois, tandis qu'une MST non traitée le serait pendant 1,2 mois. Notez qu'il ne s'agit pas du laps de temps pendant lequel la MST non traitée dure, mais plutôt de celui pendant lequel la MST est contagieuse et donc transmissible.

•

Efficacité des préservatifs : cette variable reflète l'efficacité des préservatifs au cours de leur utilisation effective. Elle prend donc en compte l'utilisation incorrecte des préservatifs par leurs utilisateurs, ainsi que les défauts matériels de ces derniers. La valeur par défaut (95 pour cent) se base sur des statistiques utilisées et documentées dans le modèle AVERT (Bouey et col., 1998). L'utilisateur peut modifier cette valeur s'il le désire.

• Probabilités de transmission du VIH par contact : cette série d'entrées définit les taux de transmission du VIH par contact sexuel. Les taux varient en fonction de la nature des contacts :

1. Homme - femme : homme séropositif, femme séronégative

2. Femme - homme : femme séropositive, homme séronégatif

3. Homme - homme : un des hommes est séropositif, l'autre est séronégatif.

Les taux varient également en fonction de la présence ou de l'absence d'une MST, et s'il s'agit d'une MST ulcéreuse ou non. En cas de MST non ulcéreuse, le taux de transmission du VIH est dix fois supérieur au taux de transmission en l'absence de MST. S'il s'agit d'une

MST ulcéreuse, le taux de transmission est multiplié par trois, ou égal à trente fois le taux initial en l'absence de MST. En présence de MST ulcéreuses et non ulcéreuses simultanées, le taux de transmission utilisé est celui des MST ulcéreuses. Notez que lorsqu'il s'agit de contact entre deux hommes, un seul taux de transmission est utilisé, sans différentiation entre les rapports anaux insertifs et anaux réceptifs.

Ces taux de transmission du VIH sont identiques à ceux utilisés dans le modèle AVERT qui, à leur tour, sont basés sur une recherche bibliographique approfondie, décrite dans le manuel AVERT (cf. Bouey et col., 1998). L'utilisateur peut modifier les valeurs par défaut s'il le désire.

• Probabilités de transmission des MST par contact : la deuxième série de taux de transmission regroupe les probabilités de transmission des

MST associées à un rapport sexuel lorsque la MST est ulcéreuse

(maladie génitale ulcéreuse) ou non ulcéreuse (maladie génitale non ulcéreuse).

• Taux de transmission mère-enfant : le modèle Goals distingue trois taux de transmission distincts liés à la transmission verticale du VIH : le taux de transmission de base, où aucune intervention n'a lieu ; une thérapie médicamenteuse seule ; et une thérapie médicamenteuse associée à une alimentation de remplacement. Les taux par défaut sont tirés du modèle PTME de Spectrum ; leur dérivation est expliquée en détail dans le manuel correspondant à ce modèle.

• Couverture maximale des initiatives de prévention : du fait que les coûts unitaires peuvent varier au cours de la mise en œuvre des interventions, un coefficient de couverture maximale est prévu dans le modèle. En général, les coûts unitaires sont fixés initialement à un niveau élevé, ils décroissent lorsque les économies d'échelle sont atteintes, puis ils augmentent à nouveau lorsque les populations d'accès difficile deviennent la population cible. On ne connaît cependant pas actuellement la forme réelle des courbes des coûts

pour les interventions. En conséquence, pour tenir compte du fait qu'il est probablement impossible d'atteindre l'ensemble de la population visée, un coefficient de couverture maximale de 80 pour cent est prévu pour les initiatives de prévention. L'utilisateur peut modifier cette valeur s'il le désire. Pour une explication détaillée des raisons ayant motivé le choix de ce coefficient, consultez la rubrique du manuel traitant de la méthodologie.

• Couverture maximale des soins, traitements et activités de soutien : à la différence de la couverture maximale des initiatives de prévention, on assume par défaut que la couverture maximale des soins, traitements et activités de soutien peut atteindre 100 pour cent car ces services sont accessibles à l'ensemble de la population. Notez que ce chiffre ne signifie pas que tout le monde a accès à ces services mais simplement qu'il est possible d'avoir un accès total.

Impacts

La série suivante d'entrées comprend un ensemble de valeurs associées à la matrice intitulée « Impact ». Comme il l'est décrit en détail dans la rubrique

Méthodologie, ces quatre matrices de valeurs représentent l'impact qu'ont les interventions sur les mesures de changement de comportement. Ces changements, à leur tour, affectent le calcul de la prévalence et de l'incidence du VIH, qui constituent par la suite les résultats finals affichés du modèle. Ainsi, ces écrans Impact représentent une étape intermédiaire dans le développement des résultats finals du modèle.

Trois dimensions sont associées à cette matrice d'impacts : le type d'intervention, le groupe exposé (HSH, Elevé, Moyen, et Faible) et le type de changement de comportement étudié (Préservatifs, MST, Partenaires, et Age lors du premier rapport sexuel). Par exemple, un programme de conseil par les pairs destiné aux travailleurs de l'industrie du sexe aura de l'impact sur l'utilisation des préservatifs à l'intérieur du groupe à risque élevé.

Il est important de noter que les valeurs de ces matrices sont basées sur de nombreux documents étudiant la rentabilité des interventions ; le calcul de ces chiffres et les textes qui documentent chaque catégorie sont décrits en détail à l'annexe A. Bien que ces valeurs soient modifiables, l'utilisateur ne doit procéder

à un changement que s'il est absolument certain de la raison qui le pousse à le faire car ces chiffres sont basés sur une étude approfondie des ouvrages scientifiques. Chacune de ces cellules a un impact potentiel sur la prévalence et l'incidence du VIH.

Chacun de ces matrices contient une série de valeurs réparties par catégorie de groupe exposé : HSH, Elevé, Moyen, et Faible. Ces catégories de risques sont

également définies au début de la rubrique sur les données d'entrée.

Quatre types de changements de comportement peuvent être affectés par les différentes interventions ; ces dernières ont été intitulées et sont décrites en détail comme suit :

• Préservatifs : réduction de la non-utilisation : ces impacts sont basés sur des augmentations déclarées de l'utilisation suivie des préservatifs dans un certain nombre d'études (cf. annexe A pour de plus amples détails).

Cependant, en raison des différents niveaux d'utilisation de base des préservatifs dans les pays considérés, les statistiques issues de ces études doivent être traduites sous une forme utilisable pour tous les pays. Ainsi, les augmentations de l'utilisation des préservatifs sont recalculées sous forme de réductions de la non-utilisation de préservatifs, sans considération d'échelle.

• MST : réduction du non-traitement : les chiffres utilisés dans cette matrice représentent une moyenne des augmentations du traitement des MST reçu dans le cadre de l'intervention considérée. A nouveau, en raison de la différence des niveaux de traitement des MST dans les pays en question, au cours de l'année de référence, l'impact final ne doit correspondre à aucune échelle. Ainsi, les augmentations sont traduites en réductions du non-traitement des MST, de la même manière que pour l'utilisation des préservatifs.

• Partenaires : réduction du nombre de partenaires : ces impacts mesurent la réduction en pourcentage du nombre de partenaires associés aux différentes interventions pour chacun des groupes exposés. Notez qu'il s'agit déjà d'un calcul à échelle neutre.

• Premier rapport sexuel : changement de l'âge du premier rapport sexuel : cette matrice présente le changement, en années, de l'âge auquel une personne a son premier rapport sexuel. Par exemple, en fonction de la valeur de la matrice, une intervention en milieu scolaire augmente l'âge du premier rapport de 0,30 an. Ainsi, un impact calculé positif est favorable car il représente un début retardé de l'activité sexuelle. Ces impacts contribuent à diminuer la taille de la population à risque, à la fois pour la transmission des MST et du VIH, car ces personnes ne sont pas sexuellement actives.

Notez que certaines cellules sont vides dans chacune des quatre matrices, car les interventions n'auront pas toutes de l'impact sur les groupes exposés pour toutes les catégories de changement de comportement. Par exemple, le conseil par les pairs dispensé aux travailleurs de l'industrie du sexe a de l'impact sur l'utilisation des préservatifs, mais pas sur l'augmentation de l'âge du premier rapport sexuel. Comme indiqué précédemment, le détail de ces calculs, ainsi que les sources des données sur la rentabilité des interventions, sont décrits à l'annexe A.

• Coefficient correcteur : la dernière colonne présentée en violet dans la matrice Impacts est un vecteur de coefficients correcteurs pour chaque activité. Comme indiqué ci-dessus, deux autres coefficients réducteurs sont appliqués dans la matrice Impacts, un pour le milieu politique, l'autre pour représenter les relations entre les soins et la prévention. Ces deux coefficients, cependant, sont appliqués uniformément sur toute la matrice. Il est possible de modifier un impact pour une activité particulière, suivant les informations dont dispose l'utilisateur. Si c'est le cas, ce changement se fait par l'intermédiaire de ce vecteur.

• Période médiane depuis l'infection à VIH jusqu`au décès dû au SIDA

(années) : nombre moyen d'années entre l'infection à VIH initiale et le décès dû au SIDA.

III.

Analyse

Une fois que toutes les données d'entrée ont été saisies dans le modèle Goals, ce dernier peut être utilisé pour analyser l'impact des décisions d'affectation des ressources dans la feuille de calcul intitulée « Sommaire ».

Cette feuille contient les éléments du modèle nécessaires pour effectuer une analyse du plan stratégique. La première colonne énumère les catégories sommaires du modèle Goals, les deux colonnes suivantes contiennent les informations budgétaires qui se rapportent au plan, et la quatrième colonne affiche la couverture qui peut être obtenue avec le budget analysé. En outre, deux graphiques représentent la tendance de la prévalence du VIH chez les adultes et la couverture des services de soins et de soutien. Le premier graphique indique la modification de la prévalence du VIH en fonction du budget proposé, tandis que le deuxième illustre la couverture qui peut être obtenue pour des interventions choisies, y compris tous les niveaux de soins.

Chacun de ces éléments est expliqué en détail ci-dessous.

L'impact des changements budgétaires peut être examiné de deux manières différentes :

1. Sélectionnez l'hypothèse « A », « B » ou « C », en fonction des données budgétaires saisies dans la feuille de calcul « Budget – Entrées ». N'oubliez pas que les données budgétaires initiales seront totalisées dans les catégories sommaires de Goals, suivant la classification fournie. L'année à afficher peut aussi être précisée. Les données budgétaires correspondantes sont ensuite affichées dans la colonne « BUDGET DU

PLAN ». Les graphiques présenteront l'impact sur la prévalence du VIH et sur la couverture. L'hypothèse peut être modifiée de manière à voir les effets sur ces deux éléments. Les changements ne peuvent être effectués que dans la feuille de calcul « Budget – Entrées ».

2. Sinon, les effets des changements au niveau du financement de certaines activités peuvent être examinés dans la colonne « Budget interactif –

». Les données budgétaires peuvent être saisies directement dans cette colonne. Le programme utilise automatiquement ces nouvelles données pour calculer la prévalence et la couverture. De cette manière, le programme peut être utilisé interactivement pour

étudier les changements au niveau du financement de certaines activités. (Les chiffres du budget interactif se rapportent à la dernière année. Le modèle effectue une interpolation entre la première et la dernière année afin de fournir les niveaux de financement pour les années intermédiaires.) La suppression d'un chiffre du budget interactif ramène le modèle à l'hypothèse choisie.

La quatrième colonne affiche les taux de couverture associés au plan stratégique analysé. Le modèle calcule automatiquement les taux de couverture associés à l'affectation du budget pour chaque activité. Cette opération sera probablement d'une importance particulière dans les catégories des services de traitement et de soutien.

N'oubliez pas que les activités de prévention et de soins de santé/palliatifs sont associées à des taux de couverture maximum ; les valeurs par défaut sont 80 pour cent pour la prévention, et de 100 pour cent pour les soins de santé/palliatifs. Notez que ce taux maximum implique, notamment, que des taux de couverture de plus de 80 pour cent pour les activités de prévention n'auront pas d'impact sur les variables de changement de comportement, ni donc sur celles de la prévalence. D'autre part, une fois que le taux de couverture maximum est atteint, l'allocation de fonds supplémentaire à une activité en particulier ne changera pas le taux de couverture affiché.

Deux graphiques sont affichés sur la feuille de calcul « Sommaire ». Le premier graphique présente le niveau de la prévalence du VIH. En général, un plan stratégique vise notamment à réduire le niveau de la prévalence du VIH dans un pays. Deux lignes seront affichées sur le graphique : prévalence du VIH sans changement du niveau actuel des dépenses, et prévalence du VIH avec le niveau futur des dépenses prévu par le plan stratégique. De cette manière, on peut se rendre compte de l'impact de l'augmentation des dépenses sur le changement de la prévalence future du VIH.

Le deuxième graphique de la feuille de calcul « Sommaire » comprend un tableau qui illustre les taux de couverture associés à l'affectation budgétaire actuelle pour la plupart des activités de soins de santé et palliatifs, ainsi que pour le programme PTME. Les taux de couverture sont calculés sous forme de pourcentage de la population qui a besoin de ces services et qui les reçoit effectivement (par ex., les femmes enceintes sont le groupe démographique ciblé qui a besoin d'une intervention PTME).

Les taux de couverture pour les activités suivantes sont affichés :

• PTME

• Traitement des MST

• Soins palliatifs

• Traitement des infections opportunistes

• Prophylaxie des infections opportunistes

• Multithérapie antirétrovirale

IV.

Résultats du modèle

Goals

Le modèle Goals affiche les résultats séparément, sous forme graphique, dans différentes feuilles de calcul. Chacune de ces feuilles est décrite ci-dessous.

Notez que les données numériques associées aux résultats sont présentées dans la feuille de calcul intitulée « Tableau des indicateurs ».

• Tableau de la prévalence chez les 15-49 ans : niveau de prévalence national du VIH chez les adultes, âgés de 15 à 49 ans, en fonction de l'affectation budgétaire analysée. Il s'agit d'une version détaillée du graphique présenté sur la page « Sommaire ».

• Tableau de la prévalence chez les 15-24 ans : niveau de prévalence national du VIH chez les jeunes adultes, âgés de 15 à 24 ans, en fonction également de l'affectation budgétaire analysée. Ce tableau est utile lorsque l'un des objectifs du plan stratégique est de réduire la prévalence parmi les jeunes adultes.

• Tableau de la couverture : niveaux de couverture obtenus par le plan stratégique en cours pour les activités de soins de santé et palliatifs. Il s'agit d'une version détaillée du graphique présenté sur la page « Sommaire », avec une catégorie supplémentaire intitulée « Orphelins ».

• Tableau des comportements : changements de comportement issus de l'évaluation de l'effet des toutes les interventions, par l'intermédiaire des quatre matrices Impact. Ce tableau illustre les effets de sur chaque catégorie de changement de comportement. Il peut être utilisé pour vérifier la légitimité des changements, par ex., que l'utilisation des préservatifs par les conjoints n'est pas 100 pour cent, à la suite de l'intervention. Notez que la dernière catégorie, pourcentage des personnes actives sexuellement, augmente (diminue) à la suite d'une augmentation (diminution) de l'âge lors du premier rapport sexuel.

• Tableau d'affectation : graphique circulaire qui présente l'affectation des ressources pour chaque sous-catégorie du modèle. Ce tableau illustre l'équilibre entre différents éléments du plan stratégique, tels que le pourcentage des dépenses allouées à la prévention par rapport au traitement. Parfois, un des objectifs du plan stratégique lui-même concerne l'équilibre entre ces différents éléments.

• Tableau des dépenses évitées : montant total des dépenses qui sont seront

évitées à l'avenir en raison des changements de comportement issus de dépenses des programmes de prévention, montant séparé pour les enfants et les adultes. Ce tableau illustre les dépenses qui seront évitées au cours des

dix prochaines années grâce aux infections évitées au cours des cinq prochaines années. Chez les adultes, les infections ainsi évitées permettront de prévenir les dépenses de soins et de traitement dans 7 à 10 ans, tandis que chez les enfants, ces infections évitées auront un effet plus immédiat.

Tutoriel du programme

Ce tutoriel, avec données types, couvre les étapes principales de l'installation et de l'exécution du tableur Microsoft Excel du modèle Goals. Cette version a été conçue de manière à utiliser les données du système Spectrum de modèles de politiques. Les modèles Spectrum et leurs manuels peuvent être téléchargés à partir du site Web de The Futures Group International ( www.tfgi.com

). Ce manuel suppose que l'utilisateur est familiarisé avec le programme Excel.

A. Conditions d'utilisation

Le modèle Goals exige seulement un ordinateur possédant les programmes

Microsoft Windows et Microsoft Excel.

Pour utiliser Goals et Spectrum, votre système informatique doit satisfaire les conditions suivantes :

• Mémoire vive de 32 Mo ou plus

• Espace libre de 40 Mo sur votre disque dur

• Windows 95, Windows 98, Windows Me, Windows 2000 ou Windows XP

B. Avant de commencer

Avant d'exécuter le modèle Goals, vous devez rassembler les informations d'entrée décrites au chapitre II.

Dans la plupart des cas, il est préférable de commencer par préparer une projection Spectrum, qui vous fournira de nombreuses données d'entrée nécessaire pour Goals. Pour préparer une projection Spectrum, suivez les étapes ci-dessous :

Etape 1. Installation du programme Spectrum. Il peut être téléchargé à partir

d'Internet à www.tfgi.com

ou vous pouvez demander une copie sur CD-

ROM à The Futures Group International.

Etape 2. Démarrage de Spectrum. Démarrez le programme Spectrum en le

sélectionnant dans le menu Démarrer ou lancez-le à partir du CD-ROM.

Etape 3. Création d'une projection démographique. Créez une nouvelle

projection démographique en sélectionnant « File » (Fichier) et « New »

(Nouveau) dans le menu Spectrum. La boîte de dialogue « Projection manager » (Gestionnaire de projection) apparaît ; elle se présente comme suit :

Cliquez sur la boîte à côté de « Projection title » (Titre de la projection), puis tapez un titre pour la projection. Réglez « First year » (Première année) sur 1980 et « Final year » (Dernière année) sur 2005, ou toute autre année marquant la fin du plan stratégique. Cliquez sur le bouton « Projection file name » (Nom du fichier de projection) et tapez un nom de fichier pour cette projection. (Assurez-vous de sauvegarder ce fichier sur le disque dur

C: et non sur le CD-ROM car le programme ne peut enregistrer des fichiers sur le CD-ROM.) Cliquez sur la case à cocher près de « AIDS (AIM) » [SIDA

(AIM)] pour ajouter le module AIM au programme. Cliquez ensuite sur le bouton « EasyProj ». A partir de cet écran, choisissez le pays concerné dans la liste. Une fois que vous cliquez sur « OK », le programme charge toutes les données démographiques nécessaires.

Etape 4. Saisie d'une estimation de prévalence. Sélectionnez « Edit » (Editer) puis

« AIDS (AIM) » [SIDA (AIM)] dans le menu Spectrum, puis « Epidemiology »

(Epidémiologie) dans la boîte de dialogue. Vous verrez alors l'éditeur de la projection de prévalence. Il ressemble à l'écran ci-dessous. Vous devez saisir une estimation annuelle de la prévalence du VIH chez les adultes. La meilleure manière de créer cette estimation est d'utiliser le modèle EPP.

(Vous pouvez télécharger ce modèle ainsi que son manuel à partir du site

Web de The Futures Group à www.tfgi.com

). Sinon, vous pouvez taper les chiffres directement dans l'éditeur. Cliquez sur le bouton « OK » pour conclure cette étape.

Etape 5. Affichage des résultats. A partir du menu principal de Spectrum,

sélectionnez « Display » (Afficher), « AIDS (AIM) » [SIDA (AIM)] et

« Epidemiology » (Epidémiologie). Un menu déroulant va alors afficher une liste des indicateurs du VIH/SIDA. Les indicateurs clés sont rassemblés dans les deux dernières options de la liste : « Adults 15-49 summary » (Sommaire adultes 15-49 ans) et « Child AIDS summary »

(Sommaire SIDA enfants). Sélectionnez une de ces options. La première fois que vous effectuez un choix d'affichage, à la suite d'un changement de valeurs d'entrée, le message suivant va s'afficher

« Inputs have been changed. Re-project population now? » (Valeurs modifiées. Nouvelle projection démographique ?). Cliquez sur le bouton

« Yes » (Oui) pour que Spectrum recalcule la projection. Vous verrez ensuite la boîte de dialogue qui permet de configurer l'affichage.

Cliquez sur OK pour afficher le tableau des résultats de la projection. Ce tableau et le sommaire concernant les enfants contiennent la plupart des informations nécessaires pour le modèle Goals. Le nombre d'orphelins du SIDA peut être obtenu en sélectionnant « Display »

(Afficher), « AIDS » (SIDA), « Impacts » et « AIDS orphans » (Orphelins du

SIDA).

Etape 6. Sauvegarde de la projection. Sauvegardez la projection en

sélectionnant « File » (Fichier) et « Save » (Sauvegarder) ou « Save As »

(Sauvegarder sous) dans le menu Spectrum.

C. Chargement du tableur Excel

Goals

Démarrez tout d'abord le programme Microsoft Excel. Vous devez ensuite ouvrir le tableur Excel Goals. Pour ce faire :

1. Sélectionnez « File » (Fichier) et « Open » (Ouvrir) dans Excel.

2. Sélectionnez le fichier intitulé « Goals.XLS » sur votre disque ; si vous avez installé Spectrum sur votre lecteur C, vous trouverez ce fichier dans c:\spectrum\excel. Ce dernier sera automatiquement chargé et l'écran d'accueil suivant va s'afficher.

En bas de l'écran, des onglets vous permettent de parcourir le tableur (par ex.,

Titre, Instructions, Configuration-Entrées, Démographie-Entrées, etc.). Vous pouvez vous déplacer à l'intérieur du tableur en cliquant sur l'onglet désiré.

Lorsque vous sélectionnez un des onglets au bas de l'écran, un affichage similaire à celui présenté ci-dessous va apparaître :

D. Saisie des données et des hypothèses

1.

Feuilles de calcul

Pour saisir les hypothèses, commencez par la feuille de calcul « Configuration -

Entrées » et parcourez chaque feuille, l'une après l'autre, jusqu'à ce que vous arriviez à celle intitulée « Hypothèses standard ». La source des données d'entrée est notée, le cas échéant, dans la colonne Source des feuilles de calcul. Les programmes Spectrum peuvent être utilisés comme sources pour certaines données d'entrée Goals. Un examen de ces valeurs figure également dans la rubrique Entrées du manuel. La feuille de calcul Instructions contient aussi des instructions de saisie des hypothèses.

On trouve deux types d'entrées dans le modèle Goals :

1. Des valeurs propres à chaque pays, modifiables par l'utilisateur, telles que la population totale ou la prévalence du VIH. Dans les feuilles de calcul, un arrière plan violet clair indique les cellules où les données ou les hypothèses doivent être saisies. Si vous désirez exécuter une application, ces valeurs doivent être saisies.

2. Des valeurs standard qui ne sont pas modifiables, telles que les taux de transmission du VIH ou les hypothèses relatives à l'impact. Dans les feuilles de calcul, un arrière plan vert clair indique les cellules qui contiennent ces valeurs standard, établies à partir d'études internationales. Les données propres aux pays peuvent cependant être saisies, lorsqu'elles sont disponibles.

Un arrière plan jaune clair est utilisé pour mettre en évidence les titres des feuilles de calcul, ainsi que les zones d'intérêt spécial.

Un arrière plan blanc indique les cellules qui ne peuvent être modifiées et sont

« verrouillées » ou protégées. Cette protection vous empêche de modifier involontairement une formule. (S'il vous faut changer une de ces cellules, vous pouvez déverrouiller la protection de la feuille de calcul concernée en sélectionnant « Format », « Feuille de calcul », « Déverrouiller la protection ».

N'oubliez pas alors de rétablir la protection de la feuille en question une fois le changement effectué, afin d'éviter d'effacer accidentellement une formule.)

2.

Saisie des valeurs propres aux pays

Saisissez les valeurs propres aux pays pour les neuf feuilles de calcul suivantes.

Passez d'une feuille à l'autre, dans l'ordre.

Configuration-Entrées

Démographie-Entrées

La plupart de ces entrés peuvent être tirées d'une projection Spectrum.

Comportement sexuel-Entrées

De nombreuses entrées concernant le comportement sexuel peuvent être obtenues d'une Enquête démographique et de santé si le module SIDA est inclus.

Prévalence VIH-MST-Entrées

La tendance de la prévalence peut être issue de la projection Spectrum. Les chiffres sur la prévalence par groupe exposé doivent être basés sur des études de surveillance.

Coûts unitaires-Entrées

Saisissez les valeurs des coûts unitaires pour toutes les catégories. Si des informations sur ces coûts sont disponibles au niveau local, saisissez-les dans les cellules violettes, dans la colonne Devise locale. Sinon, laissez les cellules vierges; les coûts recueillis au niveau international, dans les cellules vert clair, seront alors utilisés. Si vous saisissez des données locales dans les cellules violettes, ces valeurs seront celles qui apparaîtront dans la colonne Afficher la devise et qui seront utilisées dans les calculs du modèle.

% public-Entrées

Saisissez le pourcentage de la population couverte par le secteur public pour chaque activité de prévention et de soins.

Soins-Entrées

L'estimation du nombre d'adultes séropositifs, de cas nouveaux de SIDA et d'orphelins peut être déduite d'une projection Spectrum. L'estimation du coût des prestations de services et du pourcentage des personnes qui ont accès à ces services doit être basée sur des informations locales.

Plan budgétaire-Entrées

Saisissez les en-têtes des postes budgétaires dans la colonne « Poste budgétaire » dans les cellules violettes. Vous pouvez ajouter jusqu'à 60 postes supplémentaires. Pour chaque poste, sélectionnez une catégorie dans la liste

« Catégorie », tout à fait à droite. Saisissez le numéro de la catégorie dans la colonne « Numéro ». Les cellules blanches de la colonne « Catégorie »

(Appliquer à cette catégorie de Goals) indiqueront automatiquement le nom correspondant au numéro choisi dans la liste « Catégorie ».

Budget - Entrées

Saisissez les dépenses effectives ou les valeurs budgétaires pour chaque année du plan stratégique. Vous pouvez indiquer jusqu'à trois budgets différents. Les catégories de « Budget - Entrées » sont automatiquement reportées de la feuille de calcul « Plan budgétaire - Entrées ».

3.

Saisie des valeurs standard

Dans les trois feuilles de calcul suivantes, les valeurs standard basées sur des

études internationales peuvent être utilisées, ou des données propres au pays considéré peuvent être saisies, le cas échéant.

Coûts des soins-Entrées

Saisissez 1 dans la colonne « In=1, Out=0 » pour inclure l'activité du traitement, ou

0 pour l'exclure. Les infections opportunistes sont expliquées dans la feuille de calcul « Définitions ».

Réussite de la multithérapie ARV-Entrées

Les hypothèses en vert clair sont déduites de documents pertinents et n'ont pas besoin d'être changées pour la plupart des applications. La logique à la base du schéma est expliquée dans la rubrique Entrées ci-dessus et sur la feuille de calcul elle-même.

Hypothèses standard

Les hypothèses épidémiologiques standard sont déjà saisies dans la feuille de calcul et n'ont pas besoin d'être modifiées pour la plupart des applications.

E. Création de la projection

Dans le modèle Goals, vous pouvez saisir des données pour une nouvelle projection ou éditer les hypothèses une fois qu'elles ont été saisies. Dans la version Excel de Goals, des données types sont fournies si vous désirez reproduire les résultats indiqués dans le tutoriel. Pour créer une projection de l'allocation des ressources :

1. Etudiez les résultats. Une fois que les données et les hypothèses ont été saisies

dans les tableurs d'entrée, vous pouvez visualiser les résultats dans la feuille de calcul Sommaire, comme indiqué ci-dessous.

La feuille de calcul Sommaire contient deux graphiques :

• Prévalence du VIH parmi les 15-49 ans

• Couverture.

En dessous du graphique sur la prévalence du VIH, une rangée est intitulée

« Coût moyen par infection évitée ». Il s'agit d'une valeur calculée par le modèle

(présentée également dans le tableau Indicateurs).

2. Sélectionnez le budget et l'année à afficher. Deux rangées se présentent :

• Catégorie budgétaire à afficher. Utilisez cette rangée pour sélectionner le budget que vous désirez utiliser en saisissant A, B ou C dans la cellule violette, en haut de la colonne intitulée « Budget du plan ».

• Année à afficher. Vous pouvez utiliser cette rangée pour modifier l'année indiquée dans la colonne « Budget du plan ».

3. Substituez les valeurs du budget. Deux colonnes de budget se présentent :

• Budget du plan. Cette colonne indique les dépenses du budget du plan stratégique pour l'année que vous avez choisie dans Année à afficher. Notez que les dépenses effectives de budget ne peuvent être modifiées dans la feuille

Sommaire. Si vous désirez changer les valeurs réelles du budget, vous devrez retourner à la feuille de calcul « Budget-Entrées » ; si vous désirez modifier les postes budgétaires, vous devrez retourner à la feuille de calcul « Plan budgétaire-Entrées ».

• Budget interactif - Dernière année. Cette colonne vous permet de substituer les valeurs du « Budget du plan » pour saisir vos propres valeurs dans une catégorie choisie, en tapant la nouvelle valeur dans la cellule violette correspondante. La valeur doit se rapporter au financement de la dernière année du plan. (Les valeurs pour les années intermédiaires seront interpolées par le modèle.) Vous pouvez utiliser cette colonne pour étudier les effets de différents niveaux de financement pour certaines catégories, sans avoir à retourner à la feuille de calcul « Budget-Entrées ». Par exemple, vous pouvez augmenter le financement d'une catégorie en particulier pour voir dans quelle mesure cet accroissement affectera la prévalence et la couverture. Vous pouvez aussi modifier le niveau de financement pour déterminer celui qui serait nécessaire pour obtenir une couverture intégrale. Notez que la modification des valeurs dans la colonne interactive affectera la prévalence du VIH, la couverture et les coûts totaux (cellule jaune) du budget.

4. Supprimez une valeur du budget saisie antérieurement. Si vous désirez

supprimer une des valeurs que vous avez saisie dans la colonne Budget interactif, il vous suffit de l'effacer.

5. Examinez la couverture. La colonne « Couverture » indique la proportion de

la population concernée qui reçoit les informations ou utilise le service. Le pourcentage de la couverture augmente ou diminue en fonction du changement des dépenses budgétaires.

6. Examinez d'autres tableaux de résultats. Etudiez les résultats de la projection

dans les six tableaux de résultats et le tableau des indicateurs dans les feuilles de calcul suivantes. Pour les données types, ces tableaux indiquent les résultats de la projection à l'aide du budget A et de l'année 2005 comme dernière année à afficher.

Prévalence chez les 15-49 ans

Prévalence chez les 15-24 ans

Couverture

Comportement

Affectation

Dépenses évitées

Tableau des indicateurs

7. Recherchez la meilleur affectation possible des ressources pour réaliser les

objectifs du plan stratégique. Une fois que les valeurs du budget ont été

saisies et que les résultats de l'affectation ont été examinés, il vous faudra peut-être modifier l'affectation des dépenses. Le modèle calcule immédiatement la différence entre la prévalence du VIH et les taux de couvertures indiqués dans les deux graphiques, ainsi que les changements apportés dans les six tableaux de résultats et dans le tableau des indicateurs présenté ci-dessus. Vous pouvez effectuer ces changements individuellement ; c'est-à-dire, modifier une valeur, puis en examiner l'effet sur les différents résultats.

Vous pouvez essayer différentes affectations budgétaires afin de répondre à plusieurs questions de planification clés, telles que :

• Quels sont les fonds nécessaires pour réaliser les objectifs du plan stratégique ?

• Si les fonds sont limités, quels objectifs peut-on réaliser en matière de prévalence et de couverture avec les fonds disponibles ?

• Est-il possible d'obtenir de meilleurs résultats en affectant les mêmes fonds différemment ?

• Quels sont les fonds nécessaires pour obtenir une couverture maximale de toutes les interventions et prestations ?

A l'aide des données types de la feuille de calcul Sommaire, vous pouvez

étudier les conséquences de différentes stratégies d'affectation des ressources en :

• Modifiant le budget. Vous pouvez modifier le budget que vous désirez utiliser en sélectionnant A, B, ou C, dans la cellule violette en haut de la colonne « Budget du plan ».

Dans les données types, si vous modifiez le budget de A à B, le coût total

(dans les cellules jaunes) va diminuer de 75,1 à 38,7 millions de USD, le coût moyen par infection évitée va diminuer de 307 USD à 209 USD, et la prévalence du VIH parmi les 15-49 ans va augmenter de 18,1 pour cent à

20,0 pour cent pendant la dernière année de la projection.

• Changeant l'année affichée. Vous pouvez également visualiser les dépenses de n'importe quelle année dans le budget du plan en modifiant l'« Année à afficher ».

A partir des données types, si vous modifiez l'année à afficher de 2005 à

2002, la couverture affichée sera celle de 2002 au lieu de 2005.

• Substituant des valeurs budgétaires. Vous pouvez saisir vos propres valeurs budgétaires pour une catégorie particulière en tapant la nouvelle valeur dans la colonne « Budget interactif - Dernière année ». Le changement des valeurs dans cette colonne aura un effet sur la prévalence du VIH, la couverture et les coûts totaux.

Dans les données types (avec le budget A), si vous modifiez la valeur du budget pour CTV de 3,0 à 5,0 millions de USD, la prévalence du VIH va diminuer de 22,0 pour cent à 21,7 pour cent, la couverture du CTV va passer de 40 pour cent à 65 pour cent, et les coûts totaux vont augmenter de 2,7 pour cent pour passer de 75,1 à 77,1 millions de USD au cours de la dernière année de la projection.

• Examinant la colonne Couverture. Les valeurs de la colonne Couverture vont changer en fonction des dépenses budgétaires. Si vous désirez connaître le coût de la couverture pour un service en particulier, vous pouvez modifier la valeur du budget dans la colonne Budget interactif jusqu'à ce que la couverture atteigne le pourcentage correct.

Par exemple, si vous désirez que la couverture pour le traitement des infections opportunistes soit égale à 45 pour cent au lieu de 32 pour cent, il vous faudra dépenser 25 millions de USD au lieu de 18 millions de USD pendant la dernière année du plan.

F. Sauvegarde de la projection

Assurez-vous de sauvegarder votre nouveau tableur Goals. Pour conserver la version générale originale du tableur Goals, il est conseillé de sauvegarder votre nouveau tableur sous un nom différent. Pour ce faire, choisissez « File » (Fichier) dans le menu Excel, puis « Save As » (Sauvegarder sous) dans le menu déroulant.

VI.

Méthodologie

Une présentation schématique du fonctionnement du modèle Goals figure à la page suivante.

Goals utilise les affectations budgétaires estimées pour chaque activité afin de calculer la couverture qui peut être obtenue. La proportion de la population qui peut être couverte est fonction du montant des fonds, des besoins du service et du coût par personne couverte (coûts unitaires). Pour la plupart des initiatives de prévention, ce calcul est relativement simple. Par exemple, la proportion des travailleurs de l'industrie du sexe (TS) couverts par un programme de vulgarisation par les pairs est équivalente aux fonds affectés à cette activité, divisés par le coût par TS informé, divisés par le nombre de TS.

Les fonds alloués à une activité peuvent être calculés de deux manières différentes. Ils peuvent être affectés directement aux différentes catégories d'activités utilisées par Goals ou ils peuvent être déterminés en appliquant les postes du budget aux catégories utilisées dans le modèle. Dans la dernière méthode, chacun des postes budgétaire du plan est appliqué à une des catégories, prévention, soins de santé ou soins palliatifs du modèle Goals.

Lorsque les fonds sont affectés aux postes budgétaires du plan, les postes correspondants sont totalisés pour produire le financement total de chaque catégorie Goals.

Les coûts unitaires associés à la prestation de ces services peuvent varier en fonction de la couverture. En général, on peut s'attendre à ce que les coûts par personne soient supérieurs lorsque la proportion de personnes couvertes est réduite étant donné que la densité des clients est faible. Les coûts unitaires devraient baisser lorsque la couverture augmente car la même infrastructure peut être utilisée pour desservir un plus grand nombre de clients. Dans certains cas, les coûts unitaires peuvent augmenter à nouveau lorsque la couverture approche les 100 pour cent en raison de la difficulté d'accès des derniers pourcentages de la population. Malheureusement, on ne dispose que de très peu d'informations sur la relation entre la variation des coûts unitaires et celle de la couverture. Nous avons donc supposé, dans ce modèle, que les coûts unitaires sont constants quel que soit le niveau de couverture. Cependant, pour ne pas ignorer combien il est difficile d'étendre la couverture à l'ensemble de la population, le modèle prévoit un niveau de couverture maximal pour la prévention et un autre pour les soins. Les valeurs par défaut sont 80 pour cent pour la prévention et 100 pour cent pour les soins. Ainsi, les fonds affectés aux activités de prévention au-delà de ceux qui sont nécessaires pour obtenir une couverture de 80 pour cent, n'auront aucun effet.

Dans le cas des prestations de prévention uniquement, la couverture modifie certains comportements (utilisation des préservatifs, traitement des MST, nombre de partenaires et âge du premier rapport sexuel). Ces changements de comportement sont traduits en infections évitées par un simple modèle de transmission du VIH et des MST. L'impact des activités de prévention sur le comportement est défini par une matrice qui décrit le pourcentage des modifications de comportement parmi les personnes qui reçoivent le service ou les informations. Les valeurs de cette matrice ont été déduites d'ouvrages publiés sur l'impact des interventions de prévention. L'efficacité de ces programmes peut être affectée par la couverture des services de soins (la prévention serait plus efficace lorsque les soins sont plus facilement accessibles) et par le climat politique (la prévention serait plus efficace en présence d'un climat politique favorable).

Chacun de ces composants est examiné en détail ci-dessous.

A. Besoin de services

Le besoin de services correspond soit au nombre de personnes qui a besoin d'un service (CTV, par ex), soit au nombre de traitements ou de produits nécessaires

(nombre de préservatifs, par ex.). Ainsi, le besoin de programmes éducatifs en milieu scolaire correspondrait à l'ensemble des étudiants dans les niveaux appropriés, tandis que le besoin de conseil par les pairs, pour les travailleurs de l'industrie du sexe, serait équivalent à l'ensemble des TS. Le besoin pour chaque intervention dans le modèle Goals est illustré dans le tableau ci-dessous.

Tableau 13. Population qui a besoin de chaque service

Intervention Besoin

Mobilisation communautaire

Marketing social et distribution des préservatifs par le secteur public

Tous les adultes

Actes sexuels occasionnels et commerciaux

Tous les adultes Média

Programme de vulgarisation HSH

Conseil par les pairs aux travailleurs de l'industrie du sexe

Prévention de la transmission mère-

Conseil et test volontaire

Programmes sur le lieu de travail

Hommes qui ont des rapports sexuels avec d'autres hommes

Travailleurs de l'industrie du sexe

Naissances enfant

Programmes pour jeunes non scolarisés Enfants d'âge scolaire non scolarisés

Sécurité du sang

Programmes en milieu scolaire

Unités de sang normalisé nécessaires

Etudiants

Traitement des MST Cas d'infections transmises sexuellement

Tous les adultes qui désirent être testés

Employés du secteur structuré de l'industrie

Soins palliatifs Population infectée par le VIH qui a besoin de soins

Traitement des infections opportunistes Population infectée par le VIH et atteinte d'infections opportunistes

Prophylaxie des infections opportunistes

Thérapie antirétrovirale

Services aux orphelins

Personnes identifiées séropositives

Population infectée par le VIH symptomatique

Orphelins du SIDA

Nombre des hommes entre 15 et 49 ans x proportion des hommes sexuellement actifs x (proportion des hommes à haut risque x nombre de partenaires x nombre de contacts par partenaire) + (proportion des hommes à risque moyen x nombre de partenaires x nombres de contacts par partenaire)

Population totale x unités de sang normalisé par tête par année

Nombre supposé égal à deux fois celui des personnes infectées par le VIH. On suppose également que les adultes désireront être testés tous les cinq ans.

Les employés du secteur structuré de l'industrie englobent tous les employés de l'industrie et des services plus ceux qui occupent des emplois dans l'agriculture commerciale.

Le besoin de soins palliatifs est estimé en calculant le nombre de personnes séropositives au cours des deux dernières années de leur vie.

Le nombre de personnes qui a besoin de traitement pour une infection opportuniste est estimé en calculant le nombre de personne séropositives au cours de la dernière année ou des deux dernières années de leur vie, moins les personnes qui suivent une multithérapie antirétrovirale.

Le nombre de personnes qui a besoin de soins prophylactiques pour les infections opportunistes est estimé en calculant le nombre de personnes séropositives au cours de la dernière année ou des deux dernières années de leur vie, moins les personnes qui suivent une multithérapie antirétrovirale.

Le nombre de personnes qui a besoin d'une multithérapie antirétrovirale est estimé en calculant le nombre de personnes séropositives au cours de la dernière année ou des deux dernières années de leur vie, plus les personnes qui poursuivent une multithérapie antirétrovirale commencée l'année précédente.

B. Couverture

La couverture représente la proportion de la population concernée qui reçoit des informations ou utilise un service particulier. En général, elle correspond aux fonds disponibles divisés par les coûts unitaires, divisés par le besoin total.

1. Mobilisation communautaire

Couverture = fonds pour la mobilisation communautaire / coût par travailleur social formé x nombre de personnes informées par travailleur social / population des 15-49 ans

Ce calcul suppose que la mobilisation communautaire est réalisée par la formation des travailleurs sociaux qui informent un certain nombre de personnes au sein de la communauté sur le VIH/SIDA.

2. Promotion et distribution des préservatifs

La couverture des programmes du secteur public correspond aux fonds disponibles, divisés par le coût par préservatif distribué, divisés par le nombre d'actes sexuels qui nécessitent une protection.

Couverture = fonds pour les préservatifs distribués par le secteur public / coût par préservatif distribué / nombre d'actes sexuels qui pourraient nécessiter une protection

Un calcul similaire est effectué pour les préservatifs distribués par l'intermédiaire des programmes de marketing social.

Couverture = fonds du marketing social des préservatifs / coût par préservatif distribué / nombre d'actes sexuels qui pourraient nécessiter une protection

3. Programme de vulgarisation par les pairs destiné aux travailleurs de l'industrie du sexe

Couverture = fonds par programme de vulgarisation par les pairs / coût par travailleur de l'industrie du sexe informé / nombre de travailleurs de l'industrie du sexe

4. Programmes destinés aux jeunes non scolarisés

Couverture = fonds destinés aux jeunes non scolarisés / coût par jeune informé par un éducateur pair / nombre de jeunes entre 6 et 15 ans x ( 1 – proportion des jeunes scolarisés)

5. Programmes en milieu scolaire

Couverture = fonds pour les programmes en milieu scolaire / coût par enseignant formé x nombre d'étudiants informés par enseignant formé / (nombre de jeunes de 6 à 15 ans x proportion des jeunes scolarisés)

6. Conseil et test volontaire

Couverture = fonds pour le CTV / coût par séance de CTV / [(nombre d'hommes de 15 à 49 ans x proportion des hommes sexuellement actifs + nombre des femmes entre 15 et 49 ans x proportion des femmes sexuellement actives) x prévalence du VIH x 2 / 5]

Le nombre de personnes q ui exprimeront un jour le désir d'être testés est inférieur

à celui des personnes sexuellement actives. Celles qui ne perçoivent aucun risque d'infection ne chercheront probablement pas à se faire tester. Au contraire, les personnes qui ont plusieurs partenaires et celles qui soupçonnent que leur partenaire en a plusieurs seront plus susceptibles de demander à se faire tester. Les modèles estiment que le nombre de personnes qui désirent être testés au cours de toute période de cinq ans est le double de la prévalence de l'infection à VIH. Ainsi, la population qui cherche à se faire tester chaque année est égale au nombre d'hommes et de femmes sexuellement actifs, multiplié par le double de la prévalence et divisé par 5 (ans).

7. Programmes de prévention sur le lieu de travail

Couverture = fonds disponibles pour les programmes sur le lieu de travail / coût par employé informé / (population des 15-49 ans x participation à la population active du secteur structuré de l'économie)

Les programmes de prévention sur le lieu de travail peuvent toucher les travailleurs du secteur structuré de l'économie. La couverture correspond aux fonds disponibles, divisés par le coût par employé informé, divisé par le nombre de personnes employées dans le secteur structuré de l'économie.

8. Traitement des maladies sexuellement transmissibles

Couverture = fonds pour le traitement des MST / coût par cas traité / nombre de cas de MST

Le nombre de cas de MST qui doivent être traités correspond à la somme des prévalences des MST dans chacun des quatre groupes exposés, multipliée par le nombre de personnes dans le groupe concerné.

Cas de MST = Σ r

prévalence r

x (hommes r

+ femmes r

)

Où r = groupe exposé (risque faible, moyen, élevé, HSH)

Ce calcul suppose que tous les cas de MST peuvent nécessiter un traitement. Les cas les plus faciles à traiter seront les MST bactériennes symptomatiques car les personnes infectées chercheront probablement à se faire soigner et les traitements sont efficaces pour ce type d'infections. Les cas asymptomatiques ne seront détectés que dans le cadre de programmes de dépistage. Les MST virales ne peuvent être traitées par antibiotiques mais certains traitements peuvent permettre d'atténuer les symptômes. Suivant la combinaison de cas symptomatiques et asymptomatiques et celle de MST bactériennes et virales, la couverture maximale pour le traitement des MST peut être bien inférieure à 100 pour cent.

9. Consommateurs de drogues injectables

Couverture = fonds pour les programmes CDI / coût par personne informée / nombre de CDI

10. Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

Couverture = fonds pour les programmes HSH / coût par personne informée / nombre de HSH

11. Sécurité du sang

Couverture = fonds disponibles pour assurer la sécurité du sang / coût par unité de sang normalisé / (population totale x unités de sang nécessaires par tête par année)

12. Prévention de la transmission mère-enfant du VIH

La couverture est calculée dans le module TME de Spectrum. Elle correspond aux fonds disponibles divisés par les coûts unitaires, divisés par le nombre annuel de naissances. Les coûts unitaires englobent les coûts des tests et des conseils préliminaires (reçus par toute personne), les coûts des conseils donnés aux femmes séronégatives après les tests, les coûts des conseils à la suite des tests,

des médicaments et des recommandations en matière d'allaitement donnés à toutes les femmes séropositives, et les coûts de l'alimentation de remplacement offerte aux femmes qui n'allaitent pas et qui reçoivent du lait artificiel gratuitement.

13. Soins et traitement

Le modèle envisage quatre types de soins :

• Soins palliatifs

• Traitement des infections opportunistes

• Prophylaxie des infections opportunistes

• Thérapie antirétrovirale

Les personnes infectées par le VIH doivent recevoir différents types de soins et de traitement durant l'évolution de la maladie. Les traitements sont principalement administrés durant les phases tardives de l'infection. Ce modèle estime les besoins annuels en soins des personnes affectées par l'infection à différents stades en supposant que l'ensemble des soins est concentré pendant la dernière année ou les deux dernières années de vie. (Le nombre exact d'années est une donnée d'entrée qui peut être modifiée suivant la précocité avec laquelle les personnes sont susceptibles de chercher à se faire soigner ou tester.) Ainsi, le nombre de personnes qui a besoin de soins palliatifs durant une année donnée correspond au nombre de personnes séropositives au cours de la dernière année ou des deux dernières années de leur vie. Ce chiffre est estimé en multipliant le nombre de cas nouveaux de SIDA cette année par un ou deux.

Nombre de personnes qui a besoin de soins palliatifs

(1 ou 2) t

= cas nouveaux de SIDA t

La même démarche est utilisée pour calculer le nombre de personnes qui a besoin d'être traité pour une infection opportuniste (IO), en tenant compte du fait que la multithérapie antirétrovirale permettrait de prévenir ce type d'infections. Ainsi, le nombre de personnes qui aurait besoin d'être traité pour une IO est diminué du nombre de personnes qui suit une multithérapie antirétrovirale.

Nombre de personnes qui a besoin d'être traité pour une IO t

= cas nouveaux de

SIDA t

x (1 ou 2) – nombre de personnes sous multithérapie antirétrovirale t

La prophylaxie des infections opportunistes et la thérapie antirétrovirale peuvent prolonger la vie du patient. En conséquence, au cours de l'année initiale d'un programme, le nombre de personnes qui a besoin de soins est le même que pour les soins palliatifs, soit une ou deux fois le nombre de cas nouveaux de SIDA.

Au cours des années qui suivent, ce chiffre est augmenté du nombre de cas nouveaux de SIDA et diminué du nombre moyen de personnes approchant la fin de leur vie, malgré les soins administrés.

Nbre de personnes qui a besoin de soins prophylactiques pour une IO

1 nouveaux de SIDA t

x (1 ou 2)

= cas

Nbre de personnes qui a besoin de soins prophylactiques pour une IO t

= nbre de personnes qui a besoin de soins prophylactiques pour une IO t-1

- nbre de personnes qui a besoin de soins prophylactiques pour IO t-1

/ années supplémentaires de prophylaxie pour IO + cas nouveaux de SIDA t

– nombre de personnes sous multithérapie antirétrovirale t

Nbre de personnes qui a besoin de thérapie ARV

= cas nouveaux de SIDA t

x 2

Nbre de personnes qui a besoin de thérapie ARV t

= nbre de personnes qui a besoin de thérapie ARV t-1

- nbre de personnes qui a besoin de thérapie ARV cas nouveaux cas de SIDA t-1

/ années supplémentaires de thérapie ARV + t où : années supplémentaires de prophylaxie pour IO = années supplémentaires de vie épargnées grâce à la prophylaxie IO années supplémentaires de thérapie ARV = années supplémentaires de vie épargnées grâce à la thérapie ARV

Les soins sont offerts dans trois lieux différents :

• A domicile

• Dans des cliniques

• Dans des hôpitaux

Les coûts des médicaments varient en fonction du type de soins administrés mais pas en fonction du lieu où la prestation est offerte. Les coûts des services varient en fonction du lieu et du nombre de visites. Ainsi, la couverture qui peut

être obtenue avec un certain nombre de fonds est calculée en divisant la population qui a besoin de soins par la somme des coûts des médicaments par patient pour le type de soins considérés, et des coûts des prestations par patient.

Couverture c

= Population qui a besoin de traitement c

/ (coûts des médicaments c

+ coûts des prestations c

)

L'indice inférieur c correspond au type de soins : palliatifs, traitement des infections opportunistes, prophylaxie des infections opportunistes, et thérapie antirétrovirale.

Les coûts des traitements pour un enfant sont supposés correspondre à une fraction (en général, entre la moitié et les trois-quarts) des coûts pour un adulte.

14. Orphelins du SIDA

Trois types de soins administrés aux orphelins sont envisagés dans le modèle : orphelinats, soutien communautaire et frais scolaires. Dans chaque cas, la couverture correspond au nombre d'orphelins, divisé par le coût des prestations de soutien par enfant.

Couverture = nombre d'orphelins / coût des prestations de soutien par orphelin

C. Autres besoins de fonds

Les fonds affectés à chacun des catégories de prévention, soins et soutien décrites ci-dessus, ne couvrent pars tous les besoins financiers. Des ressources sont aussi nécessaires pour les fonctions centrales telles que l'établissement des politiques, la recherche, l'évaluation et la gestion. Des fonds peuvent être alloués

à ces fonctions suivant les besoins.

D. Changements des comportements affectant la transmission sexuelle du VIH

Les initiatives de prévention visent à réduire la transmission de nouvelles infections. A l'exception de la sécurité du sang, toutes les interventions de prévention consistent à modifier les comportements liés à la transmission du VIH.

Quatre types de comportements sont affectés par ces initiatives dans le modèle :

• Utilisation des préservatifs

• Traitement des infections transmissibles sexuellement

• Nombre de partenaires sexuels

• Age du premier rapport sexuel

Le modèle tient compte de quatre groupes exposés différents : les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH), les risques élevé, moyen et faible. La définition propre à ces groupes dépend de l'utilisation du modèle.

Cependant, dans une application type, « risque élevé » correspond aux travailleurs de l'industrie du sexe et à leurs clients, « risque moyen » se rapporte aux hommes et aux femmes qui ont plusieurs partenaires et « risque faible » regroupe les hommes et les femmes qui ont un partenaire unique. Les personnes qui appartiennent à plus d'un groupe exposé sont classées en fonction de celui

à plus haut risque.

Chaque initiative de prévention peut affecter tout ou partie des quatre comportements clés. Les effets peuvent être différents en fonction du groupe considéré. Ainsi, une intervention parmi les travailleurs de l'industrie du sexe peut affecter l'utilisation des préservatifs, le traitement des MST et le nombre de partenaires parmi les femmes de la catégorie à risque élevé et les hommes des catégories à risque moyen et élevé, mais ne devrait avoir aucun effet sur l'âge du premier rapport sexuel ou d'autres comportements parmi les hommes ou les

femmes de la catégorie à risque faible. Les interventions en milieu scolaire peuvent affecter l'âge du premier rapport, l'utilisation des préservatifs et le nombre de partenaires parmi les hommes et les femmes de la catégorie à risque moyen, mais ne devraient avoir aucun effet sur les populations à haut risque.

Plusieurs initiatives de prévention peuvent affecter les mêmes comportements dans les mêmes groupes exposés. L'impact des interventions sur l'utilisation des préservatifs et le traitement des MST correspond donc au pourcentage de réduction de la non-utilisation. L'effet sur les deux autres comportements se traduit par le pourcentage de réduction du nombre de partenaires par an et par le pourcentage d'augmentation de l'âge du premier rapport sexuel.

L'effet de chaque intervention dépend de la couverture et de l'ampleur de l'impact. La couverture est calculée en fonction des fonds et des coûts unitaires, comme décrit ci-dessus. Une matrice d'impact est utilisée pour déterminer l'effet sur le changement de comportement. Les valeurs par défaut de cette matrice ont été tirées de près de 100 études d'impact publiées. Les études utilisées pour

établir cette matrice sont décrites à l'annexe A. Les preuves disponibles pour chaque cellule ont été examinées. Lorsque plus d'une étude était disponible, le critère de valeur a été l'élément déterminant. On a attribué plus de poids aux valeurs rapportées par les meilleures études, telles que les essais de contrôle randomisés, qu'à celles produites par des études moins incontestables. La dernière matrice représente notre meilleur jugement en fonction des preuves disponibles. La matrice d'impact est présentée dans le tableau ci-dessous.

Tableau 14. Impact des initiatives de prévention sur les comportements

Utilisation des Traitement des MST Nombre de partenaires Age du premier préservatifs

Réduction de la nonutilisation

Réduction du nontraitement

Réduction du nombre de partenaires rapport sexuel

Augmentation de l'âge du premier rapport

Risque

élevé

Risque moyen

Risque faible

Risque moyen Risque

élevé

Risque moyen

Risque faible

Risqu e

élevé

Risque moyen

Risque faible

Média

CTV -49,5 %

-17 % -17 %

-33,9 % -16,2%

Mobilisation communautaire

Conseil par les pairs - TIS

Programmes en milieu scolaire

-11,8 % -3,2 %

-38,6 % -42,5 %

-34 %

-3,3 %

-33 %

-0,25

0,30

0,30 Programmes pour jeunes non scolarisés

-34 %

Programmes sur le lieu de travail -39 % -34 % -1,3 %

Marketing social des préservatifs -21,1% -10.6 % -5 %

-56,7 % -10 % -5,3 % -11 % Distribution des préservatifs par le secteur public

Programme de vulgarisation par les pairs pour CDI

Programme de vulgarisation par les pairs pour HSH

Traitement des MST

-26 %

-32,8 %

-54 % -14 % -47 % -22 %

-35 %

-33 %

+16,9 %

-50 %

-23 %

0,12

Les impacts précisés dans la matrice sont supposés correspondre à des impacts maximum réalisables seulement dans des environnements optimaux. Le cadre des soins est un facteur qui affecte considérablement l'efficacité des initiatives de prévention. Si aucun soin n'est offert aux personnes infectées par le VIH, les stigmates seront en général plus intenses et ces personnes seront moins incitées

à se faire tester, à déclarer leur séropositivité ou même à parler du SIDA avec leur famille ou leurs amis. Dans un tel cadre, les activités de prévention auront moins d'impact que dans un milieu où les soins et les traitements sont aisément accessibles. Le traitement ARV peut aussi avoir un effet négatif sur la prévention si les gens se sentent moins concernés par l'infection à VIH, pensant qu'il s'agit d'une maladie qui peut être facilement traitée. Si ces initiatives donnent lieu à des comportements plus risqués, elles seront alors moins efficaces. D'autre part, le traitement ARV peut réduire la transmission du VIH en diminuant les charges virales des personnes infectées. Nous ne connaissons pas l'effet net de toutes ces influences. Il semble pourtant clair que la prévention et les soins ne doivent pas

être traités séparément et un meilleur traitement aurait pour effet net d'améliorer l'efficacité de la prévention.

Pour simuler cet effet, les impacts indiqués sur le tableau ne sont réalisés que lorsque la couverture moyenne des quatre types de soins est 100 pour cent.

Lorsqu'elle est inférieure, les impacts sont réduits d'un coefficient qui est précisé dans les hypothèses d'entrée. impact i

= impact maximum i

x [1 – coefficient de réduction des soins x (1 – couverture moyenne des soins)]

La couverture moyenne des soins correspond à la proportion moyenne de la population concernée qui reçoit chaque type de soins (soins palliatifs, traitement des IO, prophylaxie des IO et ARV). Le coefficient de réduction est une hypothèse d'entrée, examinée au chapitre sur les données d'entrée.

Le cadre politique peut aussi affecter l'efficacité des initiatives de prévention. Un soutien politique ferme et des positions officielles favorables peuvent donner lieu

à l'affectation d'un plus grand nombre de ressources en faveur de la prévention et des soins, et à une utilisation plus efficace ce ces ressources. En conséquence, l'impact des programmes de prévention peut aussi être réduit si le soutien politique est faible. Ainsi, l'équation de l'impact devient : impact i

= impact maximum i

x [1 – coefficient de réduction des soins x (1 - couverture moyenne des soins)] x [1 – coefficient de réduction du cadre politique x (1 – indice du cadre politique)]

Pour chaque groupe exposé, les changements de ces quatre comportements sont calculés en multipliant la proportion de la population couverte par une intervention par l'impact de cette intervention, puis en cumulant l'impact de toutes les initiatives de prévention. La proportion de la population couverte par l'intervention correspond à la couverture réalisée à partir des fonds cités, moins la couverture d'avant l'intervention. Ainsi, seuls les changements de

comportement attribuables aux fonds supplémentaires sont calculés. Ces changements sont combinés aux comportements existants pour déterminer les nouveaux comportements. Les détails de ce calcul pour chaque comportement sont indiqués ci-dessous.

Le modèle divise la population en groupes exposés afin d'homogénéiser autant que possible chaque groupe. Cela permet d'améliorer la précision des calculs de la transmission du VIH. Les quatre comportements sont quantifiés en précisant le niveau moyen du groupe considéré. Ainsi, le nombre de partenaires peut être de 1000 pour les travailleuses de l'industrie du sexe et de 1 pour les femmes de la catégorie à risque faible. Si toutes les femmes étaient regroupées dans un même groupe, le nombre moyen de partenaires pourrait être seulement de 1,1. Cette moyenne sous-estimerait fortement la transmission du VIH étant donné que cette dernière se produit principalement parmi celles qui ont le plus de partenaires.

Pour cette raison, il est nécessaire de ventiler la population en groupes homogènes.

Pour ce modèle, nous avons choisi trois groupes exposés à la transmission hétérosexuelle. On pourrait alléguer que d'autres groupes devraient être pris en considération puisque chaque groupe comprend une gamme variée de comportements. On aurait aussi pu ne choisir que deux groupes. Le choix de trois groupes s'est fait initialement pour des raisons pratiques. Des études de comportements fournissent des informations sur les personnes impliquées dans l'industrie du sexe, sur celles qui ont des partenaires occasionnels et sur celles qui ne présentent que des risques faibles. Il aurait été très difficile d'obtenir des informations fiables sur un plus grand nombre de groupes sans effectuer des

études spéciales.

Nous avons évalué la proposition selon laquelle trois groupes exposés étaient suffisants en testant le modèle avec deux cas historiques, le Kenya et l'Ouganda.

Au Kenya, certaines données sur les comportements sont disponibles à partir d'enquêtes démographiques et de santé (DHS) en 1989, 1993 et 1998. Des estimations sur la prévalence nationale sont aussi disponibles pour ces années.

Pour l'Ouganda, des enquêtes DHS ont été effectuées en 1988/89 et en 1995.

Dans les deux cas, nous avons utilisé le modèle informatique Spectrum pour déterminer l'incidence à partir d'estimations de la prévalence nationale. Le modèle Goals a été utilisé pour l'année la plus précoce, dans chaque cas, à partir des données disponibles. Etant donné que l'on ne dispose que de très peu d'informations sur la prévalence des MST au cours des premières années, un schéma de prévalence des MST pour tous les groupes exposés a été sélectionné pour permettre au modèle d'ajuster l'incidence du VIH au cours de la première année. Deux calculs ont été effectués pour les dernières années en supposant

(1) aucun changement et (2) des changements effectifs de comportements, tels qu'ils ont été signalés dans les enquêtes DHS, pour l'utilisation des préservatifs et la proportion dans chaque groupe exposé. Les résultats sont indiqués sur la figure ci-dessous. Pour l'Ouganda, les changements de comportements les plus importants consistaient en une réduction de la proportion des personnes dans la catégorie à risque élevé et de la proportion des personnes sexuellement actives.

Pour le Kenya, les changements les plus notables concernaient l'augmentation de l'utilisation des préservatifs.

Les calculs du modèle correspondent relativement bien à la réalité. Ils confirment que trois groupes exposés sont en fait suffisants pour saisir les effets majeurs des changements de comportements sur l'incidence du VIH.

Figure 1. Incidence du VIH chez les adultes en Ouganda : situation réelle comparée aux calculs du modèle sans changement de comportement et avec des changements effectifs

Estimated adult HIV

Model calculation of

HIV incidence if behavior had not

Model calculation of

HIV incidence based on reported behavior change

1975 1980 1985 1990 1995 2000

Figure 2. Incidence du VIH chez les adultes au Kenya : situation réelle comparée aux calculs du modèle sans changement de comportement et avec des changements effectifs

Model calculation of

HIV incidence if behavior had not

1980 1985

Estimated adult HIV

Model calculation of

HIV incidence based on reported behavior change

1990 1995 2000

1. Utilisation des préservatifs

Utilisation des préservatifs t

= 1 – (1 – utilisation des préservatifs

) * Π i

(couverture t

– couverture

) * impact i

L'utilisation des préservatifs au cours de l'année t correspond à 1 moins la nonutilisation des préservatifs. La non-utilisation correspond à 1 moins l'utilisation au cours de l'année 0, multiplié par l'impact des initiatives de prévention. Cet impact est calculé en multipliant l'augmentation de la couverture pour toutes les interventions par l'impact de cette intervention sur la non-utilisation des préservatifs (à partir de la matrice d'impact présentée ci-dessus).

2. Traitement des MST

T MSTx t

= 1 – (1 – T MSTx

) * Π i

(couverture t

– couverture

) * impact i

Le traitement des MST au cours de l'année t correspond à 1 moins la proportion des personnes non traitées. Cette proportion correspond à 1 moins la proportion des personnes traitées au cours de l'année 0, multiplié par l'impact des initiatives de prévention. Cet impact est calculé en multipliant l'augmentation de la couverture pour toutes les interventions par l'impact de cette intervention sur le non-traitement (à partir de la matrice d'impact présentée ci-dessus).

3. Nombre de partenaires

Nombre de partenaires t

= Nombre de partenaires

* Π i

(couverture t

– couverture

) * impact i

Le nombre de partenaires au cours de l'année t pour chaque groupe exposé et chaque sexe correspond au nombre de partenaires au cours de l'année de référence, multiplié par l'impact des initiatives de prévention. L'impact correspond au produit du changement de couverture pour toutes les interventions, multiplié par l'impact (à partir de la matrice d'impact présentée cidessus).

4. Age du premier rapport sexuel

Age du premier rapport sexuel

(couverture t

– couverture

0 t

= Age du premier rapport sexuel

+ Σ

) x impact i i

L'âge du premier rapport sexuel au cours de l'année t correspond à l'âge du premier rapport sexuel au cours de l'année de référence, plus l'impact des initiatives de prévention. L'impact est la somme des changements de couverture pour toutes les interventions, multipliée par l'impact de l'intervention considérée.

E. Prévalence et incidence du VIH

La prévalence du VIH correspond à la prévalence au cours des années précédentes, plus l'incidence du VIH, moins les décès dus au SIDA. Ces décès sont estimés en divisant la prévalence par la durée moyenne entre le début de l'infection et la mort. prévalence t

= prévalence t

+ incidence t-1

– prévalence t-1

/ période de survie

L'incidence du VIH est égale au nombre de nouvelles infections à VIH, divisé par le nombre de personnes non infectées. incidence t

= infections nouvelles t

/ ( population t

x (1 – prévalence t

)

Le nombre total des nouvelles infections transmises sexuellement au cours d'une année est égal à la somme des nouvelles infections pour tous les groupes exposés et pour les deux sexes. infections nouvelles = Σ r,s

infections nouvelles r,s

Le nombre annuel des infections nouvelles au sein d'un groupe exposé hétérosexuel correspond à la somme des infections chez les hommes et chez les femmes de ce groupe. Pour les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, ce nombre est égal à la somme de toutes les infections masculines nouvelles dans ce groupe. infections nouvelles r

= infections nouvelles r,s

+ infections nouvelles r,p

Où r correspond au groupe exposé, s à la population ciblée (hommes et femmes) et p au nombre de partenaires.

Le nombre d'infections nouvelles dans la population ciblée est égal au nombre de personnes non infectées dans la population, multiplié par le risque annuel d'infection. infections nouvelles r,s

= ProbInf r,s

x ( 1 – prévalence VIH r,s

) x population r,s

Le nombre de personnes dans chaque groupe exposé est déterminé par la taille de la population sexuellement active et sa répartition au sein des différents groupes. population r,s

= population sexuellement active t

x proportion dans chaque groupe r

La proportion de la population dans chaque groupe est indiquée pour l'année initiale dans la rubrique des hypothèses du modèle. La population sexuellement

active correspond à la population âgée de 15 à 49 ans, multipliée par la proportion des personnes sexuellement actives. population sexuellement active s

= population des 15-49 ans s

x proportion sexuellement active s

La proportion sexuellement active est calculée à partir de la valeur de l'année de référence et de l'impact des initiatives de prévention qui élèvent l'âge du premier rapport sexuel.

La diminution du pourcentage de la population sexuellement active due à l'augmentation d'une année de l'âge du premier rapport sexuel est estimée par l'équation suivante : diminution = 1 / { (50-15) x proportion sexuellement active au cours de l'année de référence)}

La probabilité d'infection est calculée à partir d'une équation conçue par

Weinstein et col

et appliquée dans le modèle AVERT

. Cette équation calcule la

probabilité d'infection en fonction de la prévalence du VIH parmi la population des partenaires, de la transmissibilité du VIH, de l'impact d'une infection sexuellement transmissible sur la transmissibilité du VIH, de la proportion de la population souffrant d'une infection sexuellement transmissible, de l'utilisation des préservatifs, du nombre de partenaires par an et du nombre de contacts sexuels avec chaque partenaire. L'équation générale est la suivante :

ProbInf

Où : r,s

= 1 – {p r,p

Σ s w r,s

[1 – r gs

(1-f r e)] nr

+ (1 – p r,p

)} mr

P r,s

= probabilité pour qu'une personne de la population cible du groupe exposé p p r devienne infectée par le VIH

= prévalence du VIH parmi les partenaires w s

= proportion de la population cible qui se trouve dans l'une des quatre phases possibles (ne souffre pas d'une infection sexuellement transmissible, a une MST ulcéreuse, a une MST inflammatoire, a une MST à la fois ulcéreuse et inflammatoire) f r gs

= transmissibilité du VIH étant donné la phase de la MST s et la combinaison de partenaires g, où g peut prendre trois formes (homme-femme, femmer homme, et homme-homme)

= proportion des contacts sexuels associés à l'utilisation de préservatifs e = efficacité de l'utilisation des préservatifs à empêcher la transmission du VIH

Weinstein MC, JD Graham, JE Siegel et HV Fineberg. “Cost-effectiveness analysis of AIDS prevention programs: concepts, complications, and illustrations” in Confronting AIDS: Sexual Behavior and

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n m r r

= nombre de contacts sexuels par partenaire par an dans le groupe exposé r

= nombre de partenaires par an dans le groupe exposé r

La prévalence du VIH parmi la population des partenaires est déduite du module AIM de Spectrum. L'efficacité de l'utilisation des préservatifs à empêcher la transmission du VIH est une donnée d'entrée indiquée dans la rubrique des hypothèses. La valeur par défaut est de 95 pour cent. Le nombre de partenaires par an est aussi une donnée d'entrée qui figure dans cette même rubrique.

La transmissibilité du VIH par phase de la MST peut être saisie dans la rubrique des hypothèses. Les valeurs par défaut sont les mêmes que celles utilisées dans le modèle AVERT. Elles figurent dans le tableau ci-dessous.

Tableau 15. Probabilité de transmettre le VIH au cours d'un simple contact en raison de la présence d'infections sexuellement transmissibles chez l'un des partenaires

Combinaison des partenaires

Hommefemme

Femmehomme

Hommehomme

Pas de

MST

MST ulcéreuse

0,002 0,060

0,001 0,060

0,010 0,300

MST non ulcéreuse

0,020

0,010

0,100

MST ulcéreuse et non ulcéreuse combinées

0,060

0,300

L'utilisation des préservatifs et le nombre de partenaires sont calculés à partir des taux de l'année de référence et de l'impact des interventions, comme décrit cidessus dans les rubriques C.1 et C.3.

La proportion de la population dans chacune des quatre phases possibles des infections sexuellement transmissibles est calculée à partir de la prévalence de la MST considérée dans le groupe exposé.

La proportion de la population atteinte à la fois d'une MST ulcéreuse et d'une

MST non ulcéreuse (deux) est le produit de la prévalence des MST ulcéreuses

(maladie génitale ulcéreuse ou MGU) et de la prévalence des MST non ulcéreuses (maladie génitale non ulcéreuse ou non-MGU). proportion deux

= prévalence

MGU

x prévalence non-MGU

La proportion des personnes atteintes d'une MST ulcéreuse seulement est égale

à la prévalence des MST ulcéreuses, moins la proportion des personnes atteintes

à la fois d'une MST ulcéreuse et d'une MST non ulcéreuse. proportion

MGU seulement

= prévalence

MGU

- proportion deux

Un calcul similaire est effectué pour la proportion des personnes atteintes d'une

MST non ulcéreuse : proportion non-MGU seulement

= prévalence non-MGU

– proportion deux

La proportion des personnes non infectée par une MST est égale à 1 moins la proportion de la population dans les trois autres phases. proportion sans MST

= 1 – proportion

MGU

– proportion non-MGU

– proportion deux

La prévalence des MST ulcéreuse et non ulcéreuse est supposée varier proportionnellement à la probabilité des infections MST. prévalence

MGU,y

= prévalence

MGU,0

* ProbTrans

MGU,y

/ ProbTrans

MGU,0 prévalence non-MGU,y

= prévalence non-MGU,0

* ProbTrans

MGU,y

/ ProbTrans non-MGU,0

La probabilité de transmission des MST est calculée à l'aide d'une équation similaire à celle utilisée pour déterminer la probabilité de transmission du VIH.

L'équation se fait par étapes. Il s'agit tout d'abord d'une simple probabilité de transmission de la MST, qui ne dépend pas de l'infection à VIH. Ensuite, le nombre de contacts par an est divisé par 12 afin d'obtenir le nombre de contacts par mois. Troisièmement, la probabilité mensuelle de transmission des MST est multipliée par la durée moyenne d'une MST. Cette durée correspond à la moyenne pondérée de la durée d'une MST traitée et non traitée.

ProbTrans t

= {1 – {p

{d p

[1 – r(1-f r e)] n

+ (1 – p traitée p

)} m/12

} x

x proportion traitée + d non traitée

x (1 – proportion traitée)}

P s

= probabilité pour qu'une personne de la population ciblée devienne infectée par la MST p p

= prévalence de la MST dans la population des partenaires r = transmissibilité de la MST f r

= proportion des contacts sexuels associés à l'utilisation de préservatifs e = efficacité de l'utilisation des préservatifs à empêcher la transmission du VIH n = nombre de contacts sexuels par partenaire par an m = nombre de partenaires par an d traité

= durée, en mois, d'une MST traitée d non traitée

= durée, en mois, d'une MST non traitée proportion traitée = proportion des cas de MST qui sont traités

La proportion des cas de MST qui sont traités est calculée à partir de l'impact des interventions, comme décrit à la rubrique C.2 ci-dessus.

F. Infections évitées et coût par infection évitée

Le nombre d'infections évitées au cours d'une année donnée est égal à la différence entre le nombre des infections nouvelles qui se produiraient en l'absence de nouveaux fonds pour la prévention, et celui des infections qui se produisent malgré les initiatives de prévention. Le modèle détermine le nombre des infections nouvelles en l'absence d'initiatives de prévention en calculant le nombre d'infections nouvelles qui se produiraient si toutes les catégories de fonds de prévention reflétaient les valeurs de l'année de référence.

Infections évitées = infections nouvelles sans prévention

– infections nouvelles avec programme

Le coût par infection évitée correspond à l'ensemble des fonds supplémentaires affectés aux programmes de prévention, divisé par le nombre d'infections

évitées.

Coût par infection évitée = fonds supplémentaires pour la prévention / infections

évitées

VII.

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VIII.

Acronymes et Abréviations

AP

années-personnes

ARV

thérapie antirétrovirale

CDI

consommateur de drogues injectables

CP-C

CPN

cohorte potentielle avec un groupe de comparaison cliniques prénatales

CP-NC

cohorte potentielle sans groupe de comparaison

CR

coefficient de risque

CTV

conseil et test volontaire VIH

DHS

Enquête démographique et de santé

ECR

essai contrôlé avec répartition aléatoire des sujets

ETR-NT

étude transversale répétée sans groupe témoin

ETR-T

étude transversale répétée avec groupe témoin

FNUAP

Fonds des Nations Unies pour la population

GC

gonocoques

HAART

HSH

IE&C

multithérapie antirétrovirale hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes information, éducation et communication

IVRS

MeSH

infections des voies respiratoires supérieures vedettes-matières médicales dans les bases de données des documents médicaux

MGU

maladie génitale ulcéreuse

MST

maladie sexuellement transmissible

MGNU

maladie génitale non ulcéreuse

NU

Nations

OEV

ONG

orphelins et enfants vulnérables organisation non gouvernementale

PEA

programmes d'échange d'aiguilles

PF

préservatif féminin

PIB

produit intérieur brut

PNB

produit national brut

PPC

pneumonie à Pneumocystis carinii

PSN

plan stratégique national

PTME

prévention de la transmission mère-enfant

PVAVS

SIDA

personnes vivant avec le VIH/SIDA syndrome d'immunodéficience acquise

TIS travailleur de l'industrie du sexe

TISf

travailleuse de l'industrie du sexe

UNG

urétrite non gonococcale

USAID

Agency for International Development des Etats-Unis

VIH

virus de l'immunodéficience humaine

IX.

Annexe A : Enquête bibliographique pour le modèle

Goals

1. Introduction

Dans le modèle Goals, l'efficacité des interventions est définie comme l'effet des activités de prévention sur les changements de comportements. Afin de disposer d'informations sur l'efficacité de ces interventions, on a procédé à une étude systématique des documents rédigés sur le VIH/SIDA et les maladies sexuellement transmissibles (MST) dans les pays en développement. Cette enquête bibliographique comptait des données provenant d'études publiées et non publiées, de manière à pouvoir produire les valeurs par défaut utilisées dans la matrice d'impact du modèle Goals. Les résultats des études des interventions peuvent aider les responsables de programmes à choisir des valeurs par défaut pour mesurer l'impact des programmes de prévention.

2. Méthodes de stratégie de recherche

Entre janvier et juin 2001, on a procédé à une étude bibliographique des initiatives de prévention du VIH/SIDA dans les pays en développement ; elle comptait huit étapes :

• inventaire des rapports sur les initiatives de prévention du VIH et des MST dans les pays en développement par le biais d'une recherche électronique systématique d'articles évalués et non évalués par les pairs. Les bases de données médicales comprenaient (avec PubMed) Medline, AIDSline,

Popline, ainsi qu'une étude sélective de EMBASE, BIOSIS, SCISEARCH et SIGLE.

En outre, plusieurs sites Web ont été consultés, dont celui de la XIII

Conférence internationale sur le SIDA, qui s'est déroulée en 2000 à Durban

(Afrique du Sud) ; de l'ONUSIDA ; du DFID ; de Family Health International ; de

The Futures Group International ; et des résumés analytiques de conférences mondiales sur le SIDA, telles que la Troisième Conférence de l'USAID sur la prévention du VIH/SIDA ;

• recherche des bibliographies d'articles répertoriés au cours des recherches en ligne d'autres études ;

• étude des rapports finals de projets et des évaluations de programmes par pays publiés par différentes firmes d'experts-conseils ;

• prise de contact avec les auteurs des études lorsque des données supplémentaires sont nécessaires ;

• étude et classement des études selon des directives établies pour le modèle

Goals. Cette étape s'est concentrée sur le cadre, le groupe ciblé, les

100

résultats, les intervention, la conception de l'étude, l'utilisation de groupes témoins et des méthodes d'affectation, la taille de l'échantillon, le lieu de l'intervention, et les résultats déclarés ;

• saisie des informations des études dans une bibliographie sur tableur Excel

(une description complète de la stratégie de recherche et du tableur de l'ensemble de l'enquête bibliographique est disponible sur le site Web de The

Futures Group International à www.tfgi.com) ;

• établissement de descriptions des champs et examen systématique des

études des interventions ;

• regroupement des résultats des études afin d'évaluer l'impact des interventions à l'aide de techniques qualitatives.

3. Critères d'inclusion/exclusion

Des critères d'inclusion et d'exclusion ont répertorié les études bien conçues et celles qui ont permis de tirer des conclusions sur l'efficacité des interventions.

Inclusion

Les études utilisées pour les valeurs d'impact ont été incluses si elles :

1. définissaient une initiative de prévention du VIH/SIDA ou des MST dans un pays en développement ;

2. prévoyaient des mesures antérieures et postérieures aux programmes ;

3. prévoyaient au moins un objectif comportemental (par ex., utilisation des préservatifs, nombre de partenaires sexuels, âge du premier rapport sexuel, contact sexuel avec des TIS, changements de comportement sexuel risqué ou d'utilisation de drogues injectables), biologique (par ex., taux d'incidence ou de prévalence des MST ou du VIH, concentration minimale inhibitrice ou CMI), ou économique (coûts, coût-avantage, coût-efficacité, ou coût-utilité) ;

Exclusion

Les études étaient exclues si elles :

1. dataient d'avant 1981 ;

2. étaient présentées comme des résumés analytiques de conférences sans données ;

3. étaient présentées sans données antérieures ni postérieures à l'intervention ;

4. étaient présentées comme des enquêtes d'opinions et des études de connaissances seulement, ou des interventions ne comportant que des données ethnographiques.

On a cependant fait certaines exceptions à ces critères d'inclusions/exclusion.

Par exemple, une initiative de traitement de MST entreprise à une époque pré-

101

VIH (1967) a été ajoutée car c'était une étude bien conçue qui définissait des valeurs limites biologiques claires, qui s'appliquent toujours à la relation entre le traitement et le changement de comportement. Pourtant, toutes les études pertinentes ne sont pas incluses dans cette enquête. Bien que celles qui n'étaient pas rédigées en langue anglaise n'étaient pas nécessairement exclues, une seule intervention non-anglophone (en espagnol) a été retenue. Il se peut que les études publiées dans des langues autres que l'anglais entraînent l'omission d'articles importants de l'enquête bibliographique. (Dickensin et col.,

1994).

4. Résultats de la recherche

Les données ont été saisies dans un tableur Excel ; la saisie a été validée en sélectionnant un échantillon aléatoire de 20 % des articles et en vérifiant une deuxième fois que les données avaient été saisies correctement. Les données d'évaluation des comportements se concentraient principalement sur la connaissance de l'infection, le nombre et le type de partenaires (TIS, occasionnels, amie et/ou épouse), l'accessibilité et l'utilisation des préservatifs , le type de rencontres sexuelles, et la consommation des drogues injectables (CDI).

Les études sur le traitement des MST étaient centrées sur les valeurs limites biologiques et épidémiologiques de l'incidence et de la prévalence des MST, le pourcentage de la population guérie, l'utilisation et l'accessibilité des préservatifs, et le comportement à la recherche d'un traitement. Dans de nombreux cas, les valeurs de comportement mesurées étaient établies pour des groupes sur lesquels, jusqu'ici, on ne disposait pas ou que de peu d'informations avant l'intervention. La plupart des évaluations de comportements recueillaient des données qui utilisaient plusieurs types d'enquêtes, certaines avec entretiens en profondeur individuels, d'autres collectifs, ou plusieurs types de données, quantitatives et qualitatives. Les indicateurs statistiques étaient donc souvent complétés par des données contextuelles détaillées décrivant les perceptions des normes sociales et des comportements sexuels tiers. Les études utilisaient plusieurs méthodes qualitatives et quantitatives différentes, telles que l'entretien guidé, l'énumération libre, les modèles explicatifs, les tests microbiologiques, et les postes sentinelles de surveillance.

Deux cent quarante et une études représentant six catégories de plan d'expérience ont été retenues de l'enquête bibliographique. Sur ces 241 études,

89 (37 %) ont été utilisées pour produire les valeurs d'impact de Goals. Les méthodes d'étude et les zones d'intervention utilisées dans la matrice d'impact de Goals sont présentées sur le tableau Table A1.

Tableau A1. Etudes de la matrice d'impact par méthode et région

Méthode d'étude Nombre d'études

12 Essais aléatoires (contrôlés/non contrôlés)

Non randomisée 6

102

Cohorte potentielle (avec/sans témoins)

Transversale 37

Autre* 4

Régions**

Asie 28

Amérique latine et Caraïbes

Afrique sub-saharienne

Russie 1

*Inclut analyse de profil, étude transversale, étude rétrospective des documents, et études de cas.

**Certaines études se sont intéressées à plusieurs régions à la fois.

5. Limitations des études

Comme dans toute enquête bibliographique, « la qualité des données est limitée par la qualité des études » utilisées (Kunz et Oxman, 1998). Un plan d'expérience d'évaluation rigoureux n'a pu être réalisé ou ne convenait pas à toutes les interventions. De tels plans ont été utilisées seulement dans le cas de projets de démonstration, pour tester une nouvelle intervention, ou pour répondre à une question de recherche précise. Prises dans l'ensemble, les

études ont présenté plusieurs lacunes méthodologiques :

• groupe témoin inexistant ou inadéquat

• suivi limité (< 6 mois)

• perte de vitesse de l'intervention au cours de laquelle, après une longue période, le changement de comportement reste le même ou décroît

• déperdition d'effectif élevée (avec perte ultérieure du pouvoir statistique lors de la comparaison de deux groupes)

• données auto-rapportées

• répartition non aléatoire des sujets d'étude

• manque de validité interne, y compris amalgame, informations, et biais de sélection

• partialité des publications.

6. Résultats

A. Estimations d'impact

Les valeurs d'impact estimées à partir des 89 études sélectionnées sont exprimées dans une des quatre catégories de changements de comportement : pourcentage de réduction de la non-utilisation des préservatifs, pourcentage de réduction du non-traitement des MST, pourcentage de réduction du nombre de

103

partenaires sexuels, et changement de l'âge du premier rapport sexuel (en années). L'impact pour chaque activité est une estimation commune de plusieurs résultats d'études. Les résultats d'études différentes ne sont pourtant pas homogènes ; les études ont utilisé un mélange d'outils et de valeurs limites pour mesurer le résultat des interventions. Les impacts représentent donc une estimation éclairée de la valeur réelle attachée à la population pour les résultats communs. Les valeurs d'impact ont été produites en évaluant qualitativement les résultats en fonction de la qualité et de la méthode d'étude, de la taille de la population, et de la généralisabilité. Les résultats issus des meilleures études, telles que les essais contrôlés avec répartition aléatoire des sujets ou les cohortes potentielles avec larges populations, avaient plus de poids que ceux produits par des études moins rigoureuses. Trois examinateurs ont évalué indépendamment chaque étude. Leur évaluation de l'efficacité des études a

été ensuite comparée à celle effectuée par les auteurs eux-mêmes, pour établir les valeurs finales utilisées dans la matrice d'impact de Goals.

B. Etudes des interventions

Les 89 études utilisées pour produire les valeurs d'impact ont été divisées en 13 catégories de changements de comportement ou de traitements de MST, et stratifiées en groupes à risque élevé (TIS et leurs partenaires), moyen (plusieurs partenaires), ou faible (monogamie) dans la matrice. Les études utilisées pour calculer les valeurs de la matrice d'impact sont présentées dans le tableau suivant.

Catégorie

Tableau A2. Etudes de la matrice d'impact par catégorie d'intervention

Souscatégorie

Auteur Titre Publication

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

Mobilisation communautaire

Distribution/ promotion des préservatifs

Pauw J, Ferrie J,

Villegas RR, Martinez

JM, Gorter A, Egger

Mashababe S,

Mclean D, Gomo R,

Wilson D, Sabatier R

Bhave G, Lindan C,

Hudes E, et col.

Celentano D, Bond

K, Lyles C, et col.

Feldblum PJ, Kuyoh

MA, Bwayo JJ,

Omari M, Wong EL,

Tweedy KG, Welsh

Ford NJ,

Koetsawang S

A controlled HIV/AIDS-related health education programme in Managua, Nicaragua

Peer education to reduce

STI/HIV transmission in Mutare,

Zimbabwe

Impact of an intervention on

HIV, sexually transmitted diseases and condom use among sex workers in Bombay,

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Preventive intervention to reduce sexually transmitted infections: a field trial in the

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Ann Epidemiol

2000;10(6):339-46

Int J Pop Geo

1999;5(3):213-33

104

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

Marketing social des préservatifs

Fox LJ, Bailey PE,

Clarke-Martinez KL,

Coello M, Ordonez

FN, Barahona F

Ford K, Wirawan D,

Fajans P, Meliawan

P, Macdonald K,

Thorpe L.

Hanenberg R,

Rojanapithayakorn

W, Kunasol P, Sokal

Mills S,

Benjarattanaporn P,

Bennett A, et col.

Ngugi EN, Plummer

FA, Simonsen JN, et col.

Nelson KE,

Celentano DD,

Eiumtrakol S, Hoover

DR, Beyrer C,

Suprasert S,

Kuntolbutra S,

Khamboonruang C

Rojanapithayakorn

W, Hanenberg R

Wong ML, Chan KW,

Koh D

Condom use among high-risk women in Honduras: evaluation of an AIDS prevention program

Behavioral interventions for reduction of sexually transmitted disease/HIV transmission among female commercial sex workers and clients in Bali, Indonesia.

Impact of Thailand's HIV-control programme as indicated by the decline of sexually transmitted diseases

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COMPORTEMENT

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

CDI

HSH

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HIV/AIDS prevention: risk reduction among men who have sex with men in Madras,

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An HIV/AIDS prevention project for Mexican homosexual men: an empowerment approach

HIV prevention among male clients of female sex workers in

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Conférence internationale sur le

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Washington, DC,

7-9 août 1995

(résumé analytique oral nº A-39)

XIII

Conférence internationale sur le

SIDA 2000, Durban

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7-12 juil.;11(2):51

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Mwizarubi BK,

Outwater A,

Mwaijonga CL,

Valdez JJ,

Nyamwaya D, Swai

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Nyamuryekung'e K

Ford K, Wirawan D,

Suastina SS, Reed

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S17

Preventing HIV infection through peer education and condom promotion among truck drivers and their sexual partners in Tanzania, 1990-1993

AIDS Care

2000;12(1):27-40

Evaluation of a peer education programme for female sex workers in Bali, Indonesia

Silva S, de Moura SA

Int J STD AIDS 2000 nov;11(11):731-3

1998

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

Milieu scolaire

ONUSIDA

(Bangladesh - maison de prostitution Shakti)

ONUSIDA (Inde - projet Songachi)

Female sex workers HIV prevention projects

ONUSIDA/00.45E

(Novembre 2000)

ONUSIDA/00.45E

(Novembre 2000)

ONUSIDA

(Papoouasie-

Nouvelle-Guinée - projet transexuels)

Williams E, Lamson

N, Efem S, Weir S,

Lamptey P

Asamoah-Adu A,

Weir S, Pappoe M,

Kanlisi N, Neequaye

A, lamptey P

Peterson C,

Szterenfeld C, Alves

Female sex workers HIV prevention projects

ONUSIDA/00.45E

(Novembre 2000)

Implementation of an AIDS prevention program among prostitutes in the Cross River

State of Nigeria

Evaluation of a targeted AIDS prevention intervention to increase condom use among prostitutes in Ghana

Monitoring of condom use by female sex workers in Rio de

Janeiro and implications for participatory education in AIDS prevention

AIDS 1992;6:229-242

AIDS 1994;8:239-46

Actes de la 3 l'USAID sur la

è prévention du

Conférence de

VIH/SIDA,

Washington, DC,

7-9 août 1995

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J Infect Dis 1996

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Ngugi EN, Wilson D,

Sebstad J, Plummer

FA, Moses S

Van Dam J,

Camprell CM,

Williams BG, Mcphail

C, Ndhlovu L

Sweat M, Gregorich,

S Sangiwa G,

Furlonge C, Balmer

D, Kamenga C,

Grinstead O, Coates

Focused peer-mediated educational programs among female sex workers to reduce sexually transmitted disease and human immunodeficiency virus transmission in Kenya and

Zimbabwe

Interventions and behavior: a change for the better in

Carletonville, S.A.

Cost-effectiveness of voluntary

HIV-1 counselling and testing in reducing sexual transmission of

HIV-1 in Kenya and Tanzania

XIII

Conférence internationale sur le

SIDA 2000, Durban

Lancet

2000;356:113-21

107

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

CTV

Figueroa JP,

Brathwaite AR,

Wedderburn M,

Ward E, Lewis-Bell K,

Amon JJ, Williams Y,

Williams E

Fitzgerald AM,

Stanton BF, Terreri N,

Shipena H, Li X,

Kahihuata J,

Ricardo IB, Galbraith

JS, de Jaeger AM

Fawole OF, Asuzu

MC, Oduntan SO

Is HIV/STD control in Jamaica making a difference?

Use of Western-based HIV riskreduction interventions targeting adolescents in an

African setting

Harvey B, Stuart J,

Swan T

Kinsman J

A school-based AIDS education programme for secondary school students in

Ibadan, Nigeria: a review of effectiveness

Evaluation of a drama-ineducation programme to increase AIDS awareness in

South African high schools: a randomized community intervention trial

Reflections on a school-based

AIDS education programme in rural Masaka, Uganda

AIDS 1998;12 (suppl.

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Female adolescents attitudes, behaviors, and HIV/AIDS risk perception in Argentina

Shuey DA,

Babishangire BB,

Omiat S,

Bagarukayo H

Stanton BF, Li X,

Kahihuata J, et col.

Wedderburn

Bentley ME, Spratt K,

Shepherd ME, et col.

Deschamps M-M,

Pape JW, Hafner A,

Johnston WD

Increased sexual abstinence among in-school adolescents as a result of school health education in Soroti district,

Uganda

Increased protected sex and abstinence among Namibian youth following a HIV riskreduction intervention: a randomized, longitudinal study

Knowledge, attitudes, beliefs, and practices (KABP) about

HIV/AIDS among youth aged

12-14 in Jamaica

HIV testing and counselling among men attending sexually transmitted disease clinics in

Pune, India: changes in condom use and sexual behavior over time

Heterosexual transmission of

HIV in Haiti

Conf. int. SIDA 1996

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Health Educ Res

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1998;12:191 (résumé analytique nº

13527)

AIDS 1998;12:1869-

Ann Intern Med

1996;125:324-30

108

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

CHANGEMENT DE

COMPORTEMENT

TRAITEMENT DES

MST

Kamenga M, Ryder

R, Jingu M, et col.

Machekano R,

MacFarland W,

Mbizvo MT, Bassett

MT, Katzenstein D,

Latif AS

Muller O,

Barugahare L,

Schwartlander B,

Byaruhanga E,

Kataaha P, Kyeyune

D, Heckmann W,

Ankrah M

Muller O, Sarangbin

S, Ruxrungtham K,

Sittitrai W,

Phanuphak P

MacNeil JM,

Mberesero F, Kilonzo

Evidence of marked sexual behavior change associated with low HIV-1 seroconversion in

149 married couples with discordant HIV serostatus: experience at an HIV counseling center in Zaire

Impact of HIV counselling and testing on HIV seroconversion and reported STD incidence among male factory workers in

Harare, Zimbabwe

HIV prevalence, attitudes, and behaviour in clients of a confidential HIV testing and counselling centre in Uganda

Sexual risk behaviour reduction associated with voluntary HIV counselling and testing in HIV infected patients in Thailand

Is care and support associated with preventive behavior among people with HIV

AIDS 1991;5:61-7

Cent Afr J Med

1998 Avril:44(4):98-

102

AIDS 1992;6:869-874

AIDS Care

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AIDS Care 1999 oct;11(5):537-46

Programme sur le lieu de travail

Jeunes

Traitement des MST

Pickering H, Quigley

M, Pepin J, Todd J,

Wilkins A

Voluntary HIV-1

Counseling and

Testing Efficacy

Study Group

Ng'weshemi JZL,

Boerma JT, Pool R,

Barongo L, Senkoro

K, Maswe M, Isingo

R, Schapink D, Nnko

S, Borgdorff MW

Hearst N, Lacerda R,

Gravato N, Hudes

ES, Stall R

Wongsawat S,

Pramanpol S,

Ramasutra P,

The effects of post-test counselling on condom use among prostitutes in The

Gambia

Efficacy of voluntary HIV-1 counseling and testing in individuals and couples in

Kenya, Tanzania, and Trinidad: a randomised trial

Changes in male sexual behaviour in response to the

AIDS epidemic: evidence from a cohort study in urban

Tanzania

Reducing AIDS risk among port workers in Santos, Brazil

Behavioral effects of HIV outreach communication and peer education to male laborers in factories in Bangkok,

Thailand

Merati TP, Ekstrand

ML, Hudes ES,

Suarmiartha E,

Mandel JS

Family Health

International (FHI)

Grosskurth H, Mosha

F, Todd J, et col.

Traditional Balinese youth groups as a venue for prevention of AIDS and other sexually transmitted diseases

Final report for the AIDSCAP

Program in Nepal: August 1993 to July 1997

Impact of improved treatment of STDs on HIV infection in rural

Tanzania: randomized controlled trial

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Gorter AC,

Sandiford P,

Villabella C

Harrison A, Karim SA,

Lombard C, Lurie M,

Ntuli N, Wilkinson D

Laga M, Alary M,

Nzila N, et col.

A voucher scheme to improve access to health services for female sex workers reduces sexually transmitted infections

Syndrome packets and health worker training improve sexually transmitted disease case management in rural

South Africa: randomized controlled trial

Condom promotion, sexually transmitted diseases treatment, and declining incidence of HIV-

1 infection in female Zairian sex workers

Decline in sexually transmitted disease prevalence in female

Bolivian sex workers: impact of an HIV intervention project

Levine, WC, Revollo

R, Kaune V, Vega J,

Tinajeros F, Garnica

M, Estenssoro M,

Lewis JS, Higueras G,

Zurita R, Wright-DeA

Aguero L, Parejz R,

Mirand P, Ransom

RL, Zaidi AA, Melgar

ML, Kuritsky JN

Moses S, Plummer

FA, Ngugi EN,

Nagelkerke NJD,

Anzala AO, Ndnay-

Achola JO

Mulivanda T,

Manoka AT, Nzila N,

Way, St.Louis M, Piot

P, Laga M

Mpoudi NE, Torimiro

JN, Manchester T,

Abong T

Moses S, Kaul R,

Nguge EN, Kimane

S, Bwayo SS, Fonck

K, MacDonald KS,

Temmerman M,

Plummer FA

Ngugi E, Plummer

FA, Costigan A,

Moses S

Uribe-Zuniga P,

Brofman-Pertzovsky

M, Ortiz-Aguirre V,

Marchetti-Lamagni

R, Garcia H, Ruiz-

Badillo A

Wawer MJ,

Sewankambo NK,

Serwadda D, et col.

Controlling HIV in Africa: effectiveness and cost of an intervention in a highfrequency STD transmitter core group

The impact of STD control and condom promotion on the incidence of HIV in Kinshasa prostitutes

An STD prevention program among men attending STD clinics in Yaounde, Cameroon

Control of sexually transmitted diseases for AIDS prevention in

Uganda: a randomized community trial. Rakai Project

Study Group

Conf. int. SIDA

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AIDS

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AIDS

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SIDA 2000, Durban

A randomized placebocontrolled trial of monthly azithromycin to prevent sexually transmitted infections

(STI) and HIV in Kenyan female sex workers FSWs: preliminary findings

Evaluation of impact of intervention on sex workers

SIDA 2000, Durban

A strategy for HIV/AIDS prevention among sexual workers from Chiapas

XIII

Conférence internationale sur le

Lancet

1999;353:525-35

110

TRAITEMENT DES

MST

Coplan P, Okonofua

FE, Ogunsakin D,

Oronsaye F, Ogonor

J, Collins S, Kaufman

J, Heggenhougen K

Forsythe S,

Mangkalopakorn M,

Chitwarakorn A,

Masvichian N

Holmes KK, Johnson

DW, Kvale PA,

Halverson CW, Keys

TF, Martin DH

Joesoef MR,

Valleroy LA, Kuntjoro

TM, Kamboji A,

Linnan M, Barakbah

Y, Idajadi A, St Louis

Matasha E,

Changalucha J,

Grosskurth H, Klokke

A, Luakamm-Josten

U, Mayaud P,

Nduba J, Newell J,

Sekirasa Z

Miller PJ, Torzillo PJ,

Hateley W

Njagi E, Kimani J,

Plummer FA, Ndinya-

Achola JO, Bwayo

JJ, Ngugi EN

A randomized controlled trial of an intervention to improve treatment of STDs among

Nigerian youth

Cost of providing sexually transmitted disease services in

Bangkok

Impact of a gonorrhea control program, including selective mass treatment, in female sex workers

Risk profile of female sex workers who participate in a routine penicillin prophylaxis programme in Surabaya,

Indonesia

Commercial sexual workers intervention programme: a pilot project in northern

Tanzania: operational data and immediate results

Impact of improved diagnosis and treatment on prevalence of gonorrhea and chlamydial infection in remote aboriginal communities on Anangu

Pitjantjatjara Lands

Long-term impact of community peer interventions on condom use and STI incidence among sex workers in Nairobi

Sexually transmitted disease prevalence in brothel-based commercial sex workers in

Chiang Mai,Thailand: impact of the condom use campaign

Rugpao S,

Wanapirak C,

Sirichotiyakul S,

Yutabootr Y,

Prasertwitaya W,

Suwankiti S,

Wongworapat K,

Tovanabutra S,

Natpratan C, Saba J

Sanchez J, Gotuzzo

E, Escamilla J,

Carrillo C, Moreyra L,

Stamm W, Ashley R,

Swenson P, holmes

Steen R, Vuylsteke B,

DeCoito T, et col.

Sexually transmitted infections in female sex workers: reduced condom use but not by a limited periodic examination program

Evidence of declining STD prevalence in a South African mining community following a core-group intervention

XIII

Conférence internationale sur le

SIDA 2000, Durban

AIDS 1998;12 (suppl.

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Sex Trans dis 1998 fev.;25(2):82-9

Sex Trans Dis

2000;27;1-8

111

Annexe B

Le tableau ci-dessous répertorie l'incidence moyenne de plusieurs IO découverte dans 30 études différentes, ainsi que les coûts disponibles pour traiter ces infections. Les citations des études utilisées figurent en dessous du tableau. Le coût des traitements médicamenteux pour chaque IO correpond à la moyenne pondérée de l'incidence moyenne et des coûts pertinents.

Phase OMS/

Numéro IO

Phase 1

1: ASY

2: PGL

3: ARI

Phase 2

4: WL

5: MCS

6: HZV

7: IVRS

Phase 3

Asymptomatique

Lymphadénopathie

Infection rétrovirale aiguë

Perte de poids mineure

Manifestations cutanéomuqueuses

Herpès zoster

Infections des voies respiratoirse

Incidence moyenne

19,72 %

20,00 %

36,33 %

Coût

ONUSIDA

* ($)

6,36 % 170

Coût

Banque mondiale** Autre

3,12

8: MWL

9: DIA

10: PYR

11: ORC

12: HLP

13: PTB

14: BAC

15: VVC

Perte de poids importante

Diarrhée chronique

Fièvre prolongée

Candidose buccale

Leucoplasie orale chevelue

Tuberculose pulmonaire

Infections bactériennes

Candidose vaginale

27,13 %

26,76 %

50,04 %

34,63 %

3,67 %

30,83 %

16,28 %

2,50 %

26,34

22,72

0,6

Phase 4

16: CAC Syndrome de dépérissement associé au VIH

17: PCP Pneumocystose

18: TOXO Toxoplasmose

19: CRS

20: ISO

21: CRC

22: CMV

23: HSV

24: PML

25: MYC

26: OEC

Cryptosporidiose

Isosporiase

Cryptococcose

Cytomégalovirus

Herpès

Leucoencéphalite

Mycose

Candidose de l'œsophage

27: MAI Mycobactériose

34,70 %

13,63 %?

11,05 %

5,79 %

8,68 %

22,93 %

5,69 %

0,40 %

4,64 %

6,95 %

3,04 %

244

1238

1160

45,82

1860

870,7

717,88

140

717,88

112

Phase OMS/

Numéro IO

28: SAL

29: ETB

30: LYM

31: KS

32: ADC

Septicémie

Tuberculose extrapulmonaire

Lymphome

Sarcome de kaposi

Encéphalite VIH

Incidence moyenne

4,20 %

7,14 %

4,46 %

11,85 %

6,22 %

Coût

ONUSIDA

* ($)

29,71

1283

Coût

Banque mondiale** Autre

*Coûts ONUSIDA : « Les maladies opportunistes associées au VIH », mise à jour technique

ONUSIDA, octobre 1998 - Estimations moyennes utilisées

**Coûts Banque mondiale : « Faire face au SIDA » p. 177, « Afrique sub-saharienne »

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