Partie II: questionnaire client
Ce questionnaire permet d’évaluer l’adéquation et le caractère approprié de votre investissement dans la société HOLDING
ENTREPRISES ET PATRIMOINE (la "Société") au regard de vos connaissances et de votre expérience en matière
d'investissement ainsi que de votre situation financière et de vos objectifs. Ces informations sont nécessaires à la démarche de
conseil en investissement, conformément aux dispositions du Règlement général de l’Autorité des Marchés Financiers (articles
314-43 à 314-47). Nous vous remercions de prendre quelques minutes pour répondre à l’ensemble des questions ci-après.
Souscripteur:
Nom _____________________ Prénom ____________________ Date de naissance __________________
Co-souscripteur: Nom _____________________ Prénom ____________________ Date de naissance __________________
VOTRE PATRIMOINE
1- Ma situation professionnelle
Souscripteur :
£ Actif
£ Retraité
£ Sans activité
Profession précise (ou dernière profession exercée) ____________________
Co-souscripteur :
£ Actif
£ Retraité
£ Sans activité
Profession précise (ou dernière profession exercée)___________________
2- Mon patrimoine se compose de la manière suivante :
(a) estimation du montant de vos actifs immobiliers ________________________________________
(b) estimation du montant de vos actifs financiers __________________________________________
(c) dont en capital risque (parts de FCPR, FCPI, FIP, Holdings ISF, actions de SCR, y compris avec l’investissement projeté
au sein de la Société Holding Entreprises et Patrimoine) ____________________________________________
(d) estimation du % ou montant de vos dettes : ______________________________________
3- Ma part capital risque ressort à : ___________________________________ % (c) / (b) * 100
VOTRE SITUATION FINANCIÈRE (veuillez cocher ci-dessous les cases correspondant à vos réponses)
1- L’investissement dans la HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE me (nous) permettra de bénéficier de la réduction fiscale
suivante (une seule réponse possible) :
3£ Réduction de mon ISF
0£
Aucune réduction
2- Par rapport à mes (nos) actifs financiers, ma (notre) part capital risque HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE se situe
(une seule réponse possible) :
3£ Entre 0% et 5%
1£ Entre 5,1% et 15%
0£ Au-delà de 15.1%
Résultat intermédiaire : _________ (additionnez les chiffres dans les cases cochées et inscrivez le résultat).
Votre résultat intermédiaire est inférieur ou égal à 3 ? Nous vous informons que les caractéristiques de la HOLDING
ENTREPRISES ET PATRIMOINE ne semblent pas convenir à votre situation financière. Vous pouvez poursuivre le test.
VOTRE PROFIL D’INVESTISSEUR (veuillez cocher ci-dessous les cases correspondant à vos réponses)
1- Parmi les instruments financiers ci-dessous,
j’ai déjà réalisé des transactions sur (plusieurs réponses possibles) :
SICAV et FCP
Actions
Placement à risques
Marchés étrangers
Oui
1£
1£
1£
1£
Non
0£
0£
0£
0£
2- En général je privilégie les placements (une seule réponse possible) :
2£ Dynamiques
1£ Équilibrés
1£ Sécuritaires
3- Êtes-vous informé que l’investissement dans la Société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE présente des risques de
perte en capital et doit être envisagé sur un horizon de 10 ans ?
2£ Oui
-3£ Non
Résultat intermédiaire : _________ (additionnez les chiffres dans les cases cochées et inscrivez le résultat).
Votre résultat intermédiaire est inférieur ou égal à 3 ? Nous vous informons que les caractéristiques de la HOLDING
ENTREPRISES ET PATRIMOINE ne semblent pas convenir à votre situation financière. Vous pouvez poursuivre le test.
BILAN DE VOTRE TEST (veuillez cocher ci-dessous la case correspondant au bilan de votre test)
1- £ J’ai (nous avons) apporté les réponses souhaitées et mes (nos) réponses n’ont généré aucune alerte.
Merci de signer et dater le questionnaire client
2- £ J’ai (nous avons) apporté les réponses souhaitées et mes (nos) réponses ont généré une ou deux alertes.
ou
£ Je n’ai (nous n’avons) pas souhaité répondre à tout ou partie des questions posées.
Si vous souhaitez néanmoins investir dans la société HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE, merci de bien vouloir dater et
signer le questionnaire client, précédé de la mention manuscrite suivante :« Conformément à la règlementation en vigueur, je
reconnais (nous reconnaissons) avoir pris connaissance de l’ensemble de la documentation relative à la Société HOLDING
ENTREPRISES ET PATRIMOINE, en avoir compris les caractéristiques et prendre mes (nos) décisions de manière autonome ».
DATE ___/___/___
__________________________________
Signature du souscripteur
__________________________________
Signature du Co- souscripteur
HOLDING ENTREPRISES ET PATRIMOINE
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