Assurance Maladie Guide pratique Manuel utilisateur

FLUX EXTERNES
MODALITÉS
D'EXPLOITATION DES
REJETS
Guide pratique - MAJ Juillet 2010
L 3479
Madame, Monsieur,
Nous vous informons que la télétransmission de vos fichiers fait l’objet d’un traitement
dans un programme "IRIS'" Interface Réseau Informations Services.
Lors du traitement informatique de vos fichiers, un certain nombre de contrôles sont
effectués pouvant éventuellement entraîner le rejet d'une ou plusieurs factures.
Afin d'identifier les factures rejetées et le motif du rejet, vous recevrez soit un retour
Noémie PS, soit un bordereau "ÉDITION DES REJETS" et la facture concernée.
Le retour NOEMIE intègre tous les remboursements en tiers payant des lots télétransmis
mais également les feuilles de soins papier payées manuellement par l’Assurance
Maladie et les paiements ponctuels (aides à la télétransmission etc…).Il contient les
informations sur le traitement des factures en tiers payant : rejet(s) et paiement(s).
Afin de vous aider à exploiter ces rejets, nous avons conçu ce document exposant les
principaux motifs de rejets avec leurs significations et leurs modalités d'exploitation.
Lors de l’exploitation de vos factures rejetées, vous devrez :
- soit réclamer des justificatifs complémentaires à votre client ou rectifier votre
facturation (si l’erreur vous incombe) et effectuer ensuite une nouvelle
télétransmission en vue de leurs règlements dans un prochain lot.
- Soit prendre contact avec votre client pour le règlement de votre facture si cette
dernière ne peut être prise en charge par la Caisse
Pour tout problème d'exploitation ou de compréhension d'un rejet ou si vous rencontrez un
rejet qui ne figure pas sur ce document, vous pouvez contacter votre société informatique
ou éventuellement l’interlocuteur de la CPAM dont vous dépendez au 0811.709.069.
Pour les paiements, si vous rencontrez des problèmes d’exploitation de vos retours ou
pour solder vos factures, toutes les informations concernant vos remboursements sont
disponibles sur le site AMELI.fr (mon compte Ameli)
Ce document est destiné à vous aider dans le cadre de l’exploitation des rejets que nous
sommes amenés à vous retourner.
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LEXIQUES DES TERMES
OU ABRÉVIATIONS UTILISÉS
ACTE AFFINÉ
Il s'agit de la présentation des dates qui doit s'effectuer sous la forme
ANNÉE/MOIS/JOUR
Codage actuellement effectif pour les actes de biologie médicale et pour la
pharmacie
A.T.
Accidents du Travail
B.D.O.
Base de Données Opérantes : ensemble des données constituant les fichiers
de l'Assurance Maladie. Ex. : BDO "Assurés" Ö fichier des assurés
C.A.R.S.A.T.
Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail
C.T.I.
Centre de Traitement Informatique
AAMMJJ
DESTIN
Code Club Inter Pharmaceutique permettant l'identification de chaque
médicament
Fichier comprenant les destinataires de règlement autres que les assurés,
établissements, ou professionnels de santé
D.R.G.
Destinataire de Règlement : il s'agit de la domiciliation bancaire
ETACET
Fichier des établissements publics ou privés
E.T.M.
Exonération du Ticket Modérateur
E.P.
Entente Préalable
HOSPICUMU
Application destinée à stocker les historiques d'hospitalisation à des fins de
contrôle de double facturation et de régularisation automatique en cas de
changement de tarif
M.S.A.
Mutualité Sociale Agricole
M.T.M.
Modulation du Ticket Modérateur
CODE CIP
NORME
NOÉMIE
P.E.C.
SCEAU DE
LABELLISATION
SÉSAM
Ensemble des règles s'imposant à tous et organisant la structure, le format, le
contenu des échanges entre l'Assurance Maladie et les professions de santé :
- CP : Cliniques Privées et hôpitaux
- CS : dispensaires Centres de Santé
- CT : Centres Thermaux
- ER : ensemble des prescripteurs : généralistes, spécialistes, chirurgiensdentistes, sages-femmes
- IF : Infirmiers
- LB : Laboratoires
- MK : Masseurs-kinésithérapeutes
- OO : Orthophonistes
- OY : Orthoptistes
- PE : Pédicures
- PH : Pharmaciens et fournisseurs
- TA : Transports sanitaires
Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs.
Ex. : NOÉMIE PS qui, dans le cadre des échanges avec les professionnels de
santé, est destinée à renvoyer vers les tiers les informations de paiement
ou de rejet.
Prise En Charge
Procédure qui consiste à attribuer un agrément à un logiciel réalisé par une
société de services et utilisé par des professionnels de santé pour effectuer des
échanges électroniques avec les Organismes d'Assurance Maladie dans le
cadre de SÉSAM.
Système Électronique de Saisie de l'Assurance Maladie.
Système de saisie chez le professionnel utilisant une carte d'assuré social à
puce électronique baptisée Carte Vitale.
3/9
1.
MODE D’EMPLOI
Les rejets sont identifiés sur sept caractères numériques :
puis
•
4 positions (ex : 0250)
•
3 positions (ex : 050)
Exemple de rejet
Rejet 0250 050 : allez dans la liste ci-dessous, rubrique 0250 (Matricule de l’assuré) puis dans
l'anomalie 050 : Assuré absent dans la BDO.
2.
LISTE DES RUBRIQUES / ANOMALIES
0210 Nature d'assurance
Compatibilité nature assurance / Qualité bénéficiaire
0210
051
La qualité du bénéficiaire n'est pas compatible avec la nature d'assurance. Ex : une assurance
maternité pour un homme ou un accident du travail pour un ayant droit.
Vous devez revoir votre patient afin d'obtenir un justificatif permettant la transmission de la nature
d'assurance (ex. : attestation de droit sur laquelle figure une exonération au titre maternité par
exemple pour une conjointe ou un enfant ou un relevé de soins en accident du travail comportant le
matricule propre du bénéficiaire de soins : n° INSEE pour les scolaires).
0250 Matricule de l'assuré
0250
050
Assuré absent dans la BDO
La recherche de l’assuré n’a pas abouti dans notre base de données.
Vous devez soit :
-
vérifier sur votre poste informatique le matricule de votre patient en faisant une recherche
nom/prénom, rectifier la facture et la re-télétransmettre.
ou :
- vérifier le matricule transmis sur 3614 SECUTEL pour repérer s'il ne s'agit pas d'une erreur de
frappe (le numéro d'immatriculation peut se saisir sans la clé ; le nom marital ou patronymique et le
prénom sont obligatoires) et modifier si nécessaire les données de votre poste puis retélétransmettre à nouveau avec le bon matricule.
Attention : le mot de passe doit être saisi impérativement en Majuscules.
ou :
- vérifier sur "Mon Compte AMELI PS" si le patient est affilié à une autre Caisse et si oui,
transmettre la facture à la bonne Caisse et mettre à jour votre fichier client si besoin sur votre poste
informatique .
ou :
- réclamer au patient un justificatif d'affiliation (attestation de droit) et transmettre au bon organisme
en joignant une copie de ce document.
4/9
0270 Date de naissance du bénéficiaire de prestations
Bénéficiaire de prestations inconnu dans BDO
0270
051
La recherche du bénéficiaire, à partir de sa date de naissance, n’a pas abouti dans notre base de
données.
Vous devez :
- vérifier sur votre poste informatique la date de naissance, rectifier la facture et la re-télétransmettre.
ou :
- vérifier sur 3614 SECUTEL la date de naissance et rectifier les données de votre poste informatique
puis télétransmettre une nouvelle facture avec la bonne date de naissance.
ou :
- réclamer au patient l'attestation de droit de sa carte Vitale ; si les données sont différentes de celles
connues par la CPAM de Lyon, télétransmettre à nouveau la facture avec une copie de ce
document.
0315 Date d'accident
Structure de la date d'accident erronée
0315
030
Il s'agit d'une erreur de format de date. Ex : pour un accident du travail du 8 septembre 2007 vous
avez indiqué 080907 au lieu de 070908
Vous devez re-télétransmettre à nouveau la facture avec le format de date AAMMJJ cadré à droite et
complété par trois zéro.
Incompatibilité numéro de sinistre/nature d'assurance
0315
035
Il s'agit d'une incompatibilité entre le numéro de sinistre et la nature d'assurance. Ex : vous avez
transmis de l’assurance maternité avec une date d’accident.
Vous devez télétransmettre à nouveau la facture soit :
-
avec une assurance accident du travail (41) et la date de l’accident
avec une assurance maladie (10 ou 13 si régime ALSACE Moselle) dans le cadre d’un recours
contre tiers et la date de l’accident.
0317 Code régime erroné
Compatibilité nature d'assurance / régime
0317
051
Il s’agit d’une incompatibilité entre l’assurance et le régime. Ex : un retraité avec une assurance
accident du travail.
- Il convient de revoir l’assurance en contactant l’assuré puis de re-télétransmettre la facture.
- Si votre télétransmission est conforme au justificatif présenté par votre patient vous pouvez prendre
contact avec votre interlocuteur CPAM.
5/9
0450 Nature de modulation du ticket modérateur
Code du justificatif d'exonération du ticket modérateur.
Précise et justifie l'exonération ou la modulation du ticket modérateur appliqué aux soins facturés.
ETM non trouvée en BDO
0450
054
L’exonération que vous avez transmise n’a pas été trouvée dans notre base de données.
Télétransmettre à nouveau sans exonération ou fournir l’attestation de droit comportant l’exonération.
Pour les transporteurs ce motif d’exonération peut entraîner un refus de prise en charge du transport
ETM connue en BDO mais non transmise
0450
056
Le système a trouvé dans notre base de données une exonération que vous n’avez pas transmise.
Vous pouvez retrouver le motif d’exonération (ex : ALD) soit :
-
En demandant à votre client son attestation de droit
-
En vérifiant sur 3614 sécutel 2
-
En vérifiant sur Ameli.fr / mon compte PS
0460 Numéro de prescripteur
Prescripteur inconnu dans le répertoire national
0460
051
Le numéro de prescripteur indiqué n’est pas connu dans le fichier national des médecins.
Il s’agit :
d’une erreur de saisie
ou
d’un médecin n’exerçant plus
ou
d’un médecin salarié
- Dans les deux premiers cas, merci de transmettre avec le bon numéro de prescripteur
- Dans le troisième cas, sur la prescription figure le numéro de l’établissement et le numéro du
médecin salarié. Merci de re-télétransmettre avec le numéro de l’établissement.
Prescripteur établissement inconnu
0460
053
Le numéro d’établissement que vous nous avez indiqué est inconnu dans nos fichiers
établissements.
Vérifiez le numéro d’établissement sur Ameli.Fr/Professionnel de Santé /Sélectionner votre catégorie
professionnelle/votre caisse / Nos services et Imprimés / Rechercher un numéro FINESS
d'Etablissement. Cliquer sur le lien "un nouvel outil à votre disposition"
6/9
0470 Date de prescription médicale
Date de prescription postérieure à date des soins
0470
004
La date de prescription que vous avez transmise est postérieure à la date des soins.
Re-télétransmettez en indiquant la bonne date de prescription.
Prescription interdite à cette date
0470
049
La date de prescription doit être postérieure à la date de début de droit d exercice de ce praticien
enregistrée dans notre fichier.
Ex : la date de prescription que vous avez transmise est antérieure à la date de début de droit
d’exercice du praticien.
Re-télétransmettez en indiquant la bonne date de prescription.
Si cette date est exacte vous pouvez prendre contact avec votre interlocuteur CPAM
0480 Numéro d'organisme d'assurance complémentaire
Format numéro organisme complémentaire non conforme
0480
001
Le numéro d’organisme complémentaire doit être numérique s’il est renseigné, à blanc s’il n’est pas
présent ou égal à la valeur « M » cadrée à droite.
0540 Nature de prestation
Codification de la prestation effectuée ou délivrée par un partenaire de santé.
0540
004
Incompatibilité nature prestation / nature d'assurance
Vous devez vérifier la comptabilité entre le type de prestation et la nature d’assurance.
0540
030
Nature de prestation erronée
Le code acte transmis est erroné ou n’existe pas.
Vous devez re-télétransmettre avec le bon code acte.
0540
079
Forfait CMU sans contrat 8x
Les forfaits CMU : OP1, OP2, OP3, OP4 ne peuvent être réglés que pour des bénéficiaires de la
CMU. Or votre patient, n’a pas ou plus la CMU à la date des actes, dans notre base de données.
- Re-télétransmettez sans les codes forfait de panier de bien et de service
Ou
- Réclamez au patient l’attestation CMU en cours de validité et adressez nous en une copie avec la
facture.
7/9
0600 Date de prestation(s) ou de début de prestation(s)
Date de prestation postérieure à date décès
0600
051
La date de prestation que vous avez indiquée est postérieure à la date du décès du bénéficiaire.
Vérifier la date des prestations et télétransmettre à nouveau avec la bonne date.
0650 Prix unitaire
Prix unitaire absent
0650
001
Pour la nature de prestation que vous avez indiquée le prix unitaire doit être différent de zéro.
Vous devez re-télétransmettre avec le prix unitaire en vigueur à la date des actes.
0700 Taux de prise en charge par l'assurance obligatoire
Ecart taux demandé / taux calculé
0700
060
Le taux que vous avez appliqué n’est pas celui que notre système a calculé.
Vérifiez l’assurance transmise. Ex : une maternité ne doit pas comporter de code exonération.
Re-télétransmettez votre facture sans code exonération ou avec une assurance au titre maladie
0710 Montant à rembourser par l’assurance obligatoire
Montant de la part obligatoire absent.
0710
004
Le montant remboursable par l’organisme d’Assurance Maladie doit être renseigné lorsqu’il s’agit
d’un règlement en tiers payant.
Cette zone n’a pas été renseignée.
Vous devez re-télétransmettre avec cette information.
8/9
2500 Anomalie codage LPP tous titres
Les codes prestations concernés sont : AAD, AAR, COR, DVO, LEN, LUN, MAC, MAD, OPT, ORC, PAN,
PAU, PEX, PME, POC, VEH, VER, GLU.
Les codes prestations suivants ne sont pas concernés par le codage LPP actuellement : ARO, PA, ORP.
Incompatibilité prestation /code LPP
2500
059
La facture est rejetée si la nature de prestation transmise pour un code référence LPP, est différente
de celle présente dans notre base de données LPP.
Re-télétransmettez votre facture après avoir vérifié sur Ameli .fr /rubrique Professionnel de Santé
/Fournisseurs de biens médicaux/la liste des produits et prestation LPP et leurs codes correspondant
Entente Préalable obligatoire
2500
060
Le produit ou la prestation LPP transmise est soumise à entente préalable, or vous nous avez
transmis un code « 9 » qui correspond à un produit ou à une prestation non soumis à entente
préalable.
Vous devez re-télétranmettre votre facture en indiquant selon la situation :
« 0 » : pas de réponse de la Caisse
« 4 » : avis favorable
« 5 » : urgence
2510 Codes Référence LPP
Code référence LPP absent
2510
001
Vous n’avez pas indiqué le code référence LPP du produit ou de la prestation.
Vous pouvez le trouver sur Ameli.fr rubrique Professionnel de Santé / Fournisseur de biens médicaux
/ La liste des produits et prestations LPP
2547 Date de fin de location
Date de fin de location ou de service absente
2547
001
En B2 pour le type 4F, en cas de location, la date de fin de location ou de service (position 83-88) est
obligatoire
Elle doit être présente si le type de prestation fournie (position 56) est « L » location ou « S »
service.
Vous devez re-télétransmettre en indiquant la date de fin de location
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