INRS Curiethérapie Mode d'emploi

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dmt
TC 119
dossier médico-technique
Médecine et rayonnements ionisants:
fiche d’aide à l’analyse des risques
en curiethérapie
Cette nouvelle fiche de radioprotection concerne la curiethérapie bas débit non pulsé.
Elle appartient à une série publiée dans la revue « Documents pour le Médecin du Travail » depuis 2004 (1),
aujourd’hui disponible sur le site de l’INRS (www.inrs.fr) ou sur celui de la revue DMT (www.dmt-prevention.fr).
cf. page suivante
Ces fiches ont été élaborées par un comité scientifique multidisciplinaire associant plusieurs
institutions et différents experts (cf. encadré 1) et font suite à une enquête sur la radioprotection menée en Ile-de-France (2).
C
omme les précédentes, cette nouvelle
fiche radioprotection
réalisée par le comité
scientifique, ci-contre, est
destinée plus particulièrement aux personnes compétentes en radioprotection et
aux médecins du travail.
Ces fiches ont été élaborées afin de faciliter la mise en place de la réglementation
concernant la radioprotection dans le domaine médical et pour répondre au besoin
de documents pratiques ressenti par les
préventeurs. Chaque fiche propose une
grille d’analyse d’évaluation du risque.
Les grands items abordés sont :
I l’identification du risque;
I l’évaluation du risque avec les niveaux
d’exposition;
I enfin, la stratégie de maîtrise du
risque.
Les procédures d’évaluation proposées
permettent de redéfinir les zones de travail
et le classement du personnel.
L’objectif poursuivi est une meilleure appréhension du risque. La méthodologie
d’analyse proposée devrait permettre, grâce
au renforcement de la collaboration pluridisciplinaire sur le terrain, d’optimiser la radioprotection en milieu médical.
Composition du comité
scientifique
ENCADRÉ 1
Institutions
Autorité de sûreté nucléaire (ASN/DGSNR), Paris :
- Le Dirac’h B.
Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) :
- Aubert B., Fontenay-aux-Roses
- Biau A., Le Vésinet
- Vidal J.P., Fontenay-aux-Roses
Ministère chargé du Travail :
Direction générale du travail (DGT), Paris :
- Lahaye T.
Inspection médicale du travail et de la main d’œuvre, Paris :
- Dr Soula M.C.
Institut national de recherche et de sécurité (INRS), Paris :
- Dr Gauron C.
Experts
- Barret C., Hôpital Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris
- Dr Boisserie G., Hôpital Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris
- Branchet E., Hôpital Georges-Pompidou, AP-HP, Paris
- Dr Gambini D., Service central de la médecine du travail,
AP-HP, Paris
- Dr Gondran C., Centre René Huguenin, St-Cloud
- Dr Le Guen B., Section recherche et santé de la Société française de radioprotection (SFRP), Fontenay-aux-Roses
- Guérin C., Hôpital Necker, AP-HP, Paris
- Dr Nguyen S., Hôpital Pitié Salpétrière, AP-HP, Paris
- Pierrat N., Institut Curie, Paris
- Sarrazin T., Centre régional de lutte contre le cancer (CRLC) O.
Lambret, Lille
C. GAURON*,
animateur du comité
scientifique (encadré 1)
* Département Etudes
et assistance médicales,
INRS
(1) Médecine et rayonnements ionisants
- Fiches d’aide à l’analyse
des risques. Doc Méd
Trav. 2004 ; 100 : 46998.
- Fiches d’aide à l’analyse
des risques en médecine
nucléaire. Doc Méd
Trav. 2006 ; 105 : 7-48.
(2) Ces résultats ont été
présentés dans une thèse
soutenue en avril 2001
et ont été publiés :
BOULAY MH,
SOULA MC, GAURON C,
BIAU A - Organisation de
la radioprotection dans les
établissements de soins :
évaluation et constats en
Ile-de-France. Doc Méd
Trav. 2002 ; 90 : 16773.
Documents
pour le Médecin
du Travail
N° 114
2e trimestre 2008
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Des documents INRS utiles
à la prévention des rayonnements ionisants
12 FICHES TECHNIQUES DE RADIOPROTECTION MÉDICALE
(www.inrs.fr)
G Réf.
ED 4232 : Radiologie conventionnelle. Installations fixes en milieu médical.
ED 4233 : Radiologie conventionnelle. Installations en milieu médical : radios au lit.
G Réf. ED 4234 : Scanographie en milieu médical.
G Réf. ED 4235 : Radiologie interventionnelle en milieu médical (hors scanner). Actes courts (scopie
cumulée < 300 s).
G Réf. ED 4236 : Radiologie interventionnelle en milieu médical (hors scanner). Actes longs (scopie
cumulée > 300 s et pouvant atteindre plusieurs dizaines de minutes).
G Réf. ED 4238 : Médecine nucléaire. Diagnostic in vivo hors TEP.
G Réf. ED 4239 : Médecine nucléaire. Diagnostic in vivo. TEP au fluor 18.
G Réf. ED 4240 : Médecine nucléaire. Thérapeutique sans hospitalisation (exemple : activité d'iode
131 < 740 MBq).
G Réf. ED 4241 : Médecine nucléaire. Thérapeutique sans hospitalisation (exemple : activité d'iode
131 > 740 MBq)
G Réf. ED 4242 : Médecine nucléaire. Prise en charge des patients sortant d'une unité de médecine
nucléaire
G ED 4246 : Radioprotection médicale. Radiothérapie externe. Accélérateur de particules
G ED 4247 : Radioprotection médicale. Textes applicables. Rappel de textes concernant la radioprotection
dans le domaine médical (annule et remplace ED 4237).
G Réf.
Les fiches sont également disponibles sur le site de la revue Documents pour le Médecin
du Travail (www.dmt-prevention.fr) sous la référence TC 100, TC 106 et TC 114.
UN ENSEMBLE DE 2 BROCHURES
Rayonnements ionisants
Paysage institutionnel et réglementation applicable
(Réf. ED 932, 2004, 72 p.)
Prévention et maîtrise du risque
(Réf. ED 958, 2006, 56 p.)
UNE FICHE : LE POINT
DES CONNAISSANCES SUR…
L'exposition professionnelle
aux rayonnements ionisants
(Réf. ED 5027, 2005, 4 p.)
UN DOSSIER SUR LE SITE DE L’INRS : www.inrs.fr/dossiers/radioprotection.html
Prévention des risques liés à l'exposition professionnelle
aux rayonnements ionisants
Documents
pour le Médecin
du Travail
N° 114
2e trimestre 2008
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Contact : Christine Gauron
Département Études et assistance médicales, INRS
(30, rue Olivier Noyer, 75680 Paris Cedex 14).
[email protected]
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FICHE RADIOPROTECTION
Curiethérapie
Curiethérapie bas débit non pulsé
Les procédures décrites dans cette fiche concernent les applications de curiethérapie
à bas débit (irradiation continue ou interrompue à la demande avec projecteur de
source) à l’exception des techniques pulsées (irradiation par séquence).
Cf. tableau des sources radioactives utilisées en fin de fiche.
La mise en œuvre des techniques de curiethérapie nécessite l’obtention préalable :
- d’une autorisation délivrée par l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH)
au titre de l’activité de soins de traitement du cancer ;
- d’une autorisation délivrée par l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN), au titre
de la détention et de l’utilisation de radionucléides en sources scellées.
L’unité de curiethérapie doit être intégrée à un service de radiothérapie externe.
De plus, la mise en service puis l’exploitation des installations sont subordonnées à la
réalisation des contrôles réglementaires et au respect des dispositions relatives à la protection des travailleurs et des patients.
Cette fiche, relative à la radioprotection des travailleurs, n’a pas pour objet d’aborder
les aspects concernant la protection des patients contre toute irradiation anormale.
1. PERSONNEL CONCERNÉ
Les dispositions décrites s’appliquent aux salariés de l’établissement, aux travailleurs
indépendants et aux salariés des entreprises intervenantes. Elles imposent une coordination des mesures de radioprotection entre les différents intervenants (élaboration
d’un plan de prévention) assurée par l’employeur.
Principaux personnels concernés :
Manipulateurs
Médecins y compris internes
Personnes spécialisées en radiophysique médicale (PSRPM)
Techniciens de radiophysique
Personnel paramédical du service de soins et de l’unité d’hospitalisation de curiethérapie
Autre personnel (agent de service, personnel hôtelier, secrétaire…)
Personnel de maintenance
Personnel d’entretien
Personnel du service technique
Stagiaires
Cette fiche fait partie
d’une série fournissant
une synthèse des
connaissances utiles
en radioprotection,
réalisée par type
d’activités.
Chaque fiche présente
les différentes procédures,
les types de dangers
spécifiques, l’analyse des
risques et leur évaluation
ainsi que les méthodes de
prévention.
Ce document a été réalisé
par un groupe de travail
auquel ont participé l’ASN
(Autorité de sûreté
nucléaire), la DGT
(Direction générale du
travail), l’IRSN (Institut de
radioprotection et de
sûreté nucléaire) et l’INRS
(Institut national de
recherche et de sécurité).
Voir la composition du
comité scientifique p. 189.
Curiethérapie
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2. DÉROULEMENT DES PROCÉDURES
Elles s’enchaînent selon les séquences suivantes
Réception et stockage des sources radioactives
Vérification et préparation des sources (salle de stockage et de
manipulation des sources)
- un défaut de connexion entre la gaine d’éjection et l’applicateur ;
- un blocage de la (ou des) source(s) au sein du patient (par
exemple au niveau de l’utérus) ou entre le projecteur et le
patient ;
-…
5. ÉVALUATION DU RISQUE
Mise en place de la (des) source (s) sur le patient suivant deux
techniques
ET DÉTERMINATION DES NIVEAUX
D’EXPOSITION
➢ Technique d’application différée selon les étapes suivantes :
mise
en place en salle d’application (bloc opératoire le plus
souvent) de vecteurs non radioactifs (guides des sources d’iridium 192 ou de césium 137) ;
Coopération médecin du travail - personne compétente en
radioprotection (PCR).
contrôle radiologique du positionnement des vecteurs pour
réaliser la dosimétrie définitive ;
1. Éléments d'évaluation du risque
dans
la chambre d’hospitalisation :
➢ Les études de poste :
- mise en place des sources radioactives dans les vecteurs,
- ou raccordement du projecteur de source à
l’applicateur.
méthodes
type
mise en place, généralement sous contrôle échographique,
des sources dans la salle d’application qui peut éventuellement se trouver en dehors de l’unité de curiethérapie.
Actuellement, cette technique concerne les sources d’iode 125
utilisées pour la curiethérapie prostatique ou ophtalmique qui
ne nécessitent pas l’hospitalisation du patient en chambre
protégée ;
nombre
dosimètrie d’ambiance (dosimètre actif ou passif, radiamètre… ),
résultats des contrôles de radioprotection de l’installation (à
la mise en service puis périodiquement).
Les niveaux d’exposition individuelle sont estimés par :
➢ L’évaluation prévisionnelle des doses qui dépend :
de
la nature des tâches,
du
résultat de l’étude dosimétrique des postes,
du temps passé aux différents postes de travail en prenant
en compte l’expérience de l’opérateur,
des
4. IDENTIFICATION DU RISQUE LIÉ
AUX RAYONNEMENTS IONISANTS
Seule l’exposition externe à distance et au contact est à prendre
en considération.
Cette exposition a comme origine, dans les conditions normales
de fonctionnement, le rayonnement émis par les sources avant
ou après implantation (rayonnements transmis et diffusés par le
patient) ainsi que le rayonnement transmis à travers les protections (paroi, paravent plombé, conteneur…).
Cette exposition peut être accidentelle et consécutive à :
- une perte de sources. À noter qu’elles ne portent pas d’identi-fication spécifique.
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Curiethérapie
et la durée des actes,
➢ Des données collectives :
Dépose, stockage et reprise des sources radioactives
Cf. tableau des sources radioactives utilisées en fin de fiche.
utilisées,
équipements de protection collective (conteneurs, écrans
mobiles…).
radiologiques pour vérifier la qualité de l’implantation des sources et la dosimétrie.
Les caractéristiques des sources de curiethérapie et leurs conditions d’utilisation permettent de prendre en compte le seul
risque d’irradiation (exposition externe).
de sources, leur activité,
techniques
contrôles
3. DANGERS
de travail,
plan des locaux avec la protection radiologique des parois,
➢ Technique d’application directe selon la pratique en vigueur
dans l’unité de curiethérapie (ou la salle d’application) :
L’étude dosimétrique des postes de travail repose sur :
de
équipements de protection individuelle,
l’historique de l’exposition du personnel concerné.
Les expositions individuelles effectives qui dépendent :
du résultat des dosimétries poitrine passives et opérationnelles,
du résultat des dosimétries des extrémités (personnel réalisant la préparation et la mise en place des sources).
2. Délimitation des zones réglementées
(contrôlées et surveillées)
L’unité de curiethérapie, intégrée au service de radiothérapie,
doit disposer de locaux regroupés, à l’écart des circulations
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générales, situés de préférence en bout d’aile de bâtiment, dans
un ensemble spécialisé.
La délimitation des zones surveillées ou contrôlées est définie
par l’employeur sur la base de l’évaluation des risques et des
études dosimétriques de poste menées par la PCR sans considérer le port d’équipements de protection individuelle (EPI(1)).
Les valeurs à considérer sont rappelées dans le tableau cicontre. L’évaluation du zonage doit tenir compte des champs de
rayonnements ambiants issus éventuellement des locaux
mitoyens (cas d’une chambre par rapport à une autre notamment).
Extrait de l’arrêté « zonage » du 15 mai 2006.
Classement
des locaux
Dose
efficace
Débit
d’équivalent
de dose
corps entier
Dose
équivalente
aux
extrémités
Aucun classement
< 80 μSv
en 1 mois
-
-
Zone surveillée
< 7,5 μSv
en 1 heure
-
< 0,2 mSv
en 1 heure
Zone contrôlée verte
< 25 μSv
en 1 heure
-
< 0,65 mSv
en 1 heure
Zone spécialement
réglementée
« contrôlée jaune »
< 2 mSv
en
1 heure
< 2 mSv/h
< 50 mSv
en
1 heure
Zone spécialement
réglementée
« contrôlée orange »
< 100 mSv
en
1 heure
< 100 mSv/h
< 2,5 Sv
en
1 heure
À noter que les valeurs fixées pour les extrémités peuvent,
dans certains cas, être plus pénalisantes que celles pour le corps
entier ; il convient d’en tenir compte pour la délimitation des
zones.
Ces zones doivent faire l’objet d’une délimitation continue,
visible et permanente permettant de les distinguer avec une
signalisation à chaque accès.
Délimitations proposées
Ces délimitations peuvent concerner tout ou partie d’un local.
Les délimitations proposées ci-dessous doivent être ajustées
aux résultats de l’évaluation des risques conduite dans chaque
installation.
Salle de préparation et de stockage des sources : zone contrôlée.
Local de stockage : zone contrôlée.
Salle d’application ou bloc opératoire, toujours équipé d’un
appareil de radiologie :
À noter que les locaux contigus, s’ils ne sont pas sous la
responsabilité de l’employeur, doivent être des zones non réglementées. Cela impose le respect de la limite annuelle de dose
efficace pour le public de 1 mSv, soit 80 μSv en un mois.
3. Classement du personnel en catégorie A ou B
Le classement est défini par l’employeur après avis du médecin
du travail.
Il sera apprécié avec la PCR selon les études de poste et les spécificités propres à chaque service.
À titre indicatif :
➢ Salle destinée seulement à la mise en place de vecteurs : zone
contrôlée intermittente :
zone
contrôlée lors de l’émission de rayons X,
zone
surveillée en l’absence de l’émission sur un appareil
non verrouillé,
zone
non réglementée lorsque l’appareil est verrouillé.
➢ Salle concernée par la pose des vecteurs et des sources radioactives (iridium 192 en général) : zone contrôlée.
Chambre d’hospitalisation (sources d’iridium 192 et de
césium 137)
➢ Zone contrôlée lorsque les sources sont présentes dans la
chambre ;
➢ En cas d’utilisation d’un projecteur de sources, lorsque cellesci sont en position de stockage, cette zone devient zone surveillée ;
➢ Zone non réglementée en l’absence de patient sous traitement
après les contrôles de radioprotection.
(1) Définition EPI : tout équipement destiné à être porté ou tenu par une
personne en vue de la protéger contre les risques rencontrés sur son lieu de
travail (article R. 233-83-3 du Code du travail).
Personnel concerné
Classement proposé
Manipulateur
Catégorie A
Médecin, interne du service
Catégorie A en cas de pose et/ou dépose de
sources. Catégorie B dans le cas contraire
PSRPM et technicien de
radiophysique
Catégorie A
Stagiaire
A ou B selon le poste d’affectation
Nota : pas de poste d’affectation impliquant
un classement en catégorie A pour un
stagiaire de moins de 18 ans
Secrétaire, personnel d’accueil
Ne doivent pas être présents dans la zone
réglementée, ne sont donc pas concernés
par le classement
Brancardier
Ne sont, en principe, pas exposés aux
rayonnements. Dans le cas contraire,
classement en catégorie B
Personnel de l’établissement
chargé de la maintenance
Ne doivent intervenir qu’en dehors des
périodes d’utilisation des sources
Ne sont donc pas concernés par le classement
Personnel de ménage
et d’hôtellerie
Si intervention en présence de patients
porteurs de sources radioactives, classement
en catégorie B
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En cas d’intervention exceptionnelle d’un travailleur non classé
A ou B dans un local contenant une source, la PCR évalue et note
la dose prévisionnelle ; le port d’un dosimètre individuel permet
de vérifier cette évaluation. Le résultat de cette mesure est
consigné.
➢ S’exercer à manipuler sans source radioactive de façon
rapide et sûre avec des pinces (20 à 30 centimètres de longueur)
pour diminuer significativement l’exposition des mains.
En cas de présence de personnel d’entreprise extérieure ou de
travail temporaire, la classification ci-dessus s’applique et est
mise en œuvre sous la responsabilité du chef de l’entreprise
extérieure concernée en coordination avec le chef de l’entreprise
utilisatrice (2).
➢ S’assurer que l’activité des sources correspond à celle
prévue pour le traitement.
➢ Confiner les sources et les manipuler derrière des écrans
adaptés.
➢ Sortir les sources au dernier moment.
➢ Ranger les sources dès qu’elles ne sont plus utilisées dans
le stockeur approprié situé dans le local de stockage.
4 - Choix de la surveillance dosimétrique
Dosimétrie passive poitrine
➢ Personnel classé catégorie A : périodicité mensuelle obligatoire.
➢ Chambre individuelle protégée.
➢ Personnel classé catégorie B : périodicité trimestrielle recommandée compte tenu des niveaux d’exposition rencontrés.
Règles durant l’hospitalisation du patient hors sources d’iode 125
➢ Pour les techniques n’ayant pas recours à un projecteur de
source, des paravents plombés mobiles sont à placer près du
patient porteur des sources.
Dosimétrie opérationnelle
➢ En cas d’intervention en zone contrôlée (exemple : lors de toute
présence auprès d’un patient porteur de sources radioactives).
➢ En fin d’hospitalisation :
➢ Lors de toute présence dans les salles de préparation et d’application des sources.
lors du retrait des sources, contrôle systématique du
nombre de sources retirées et de leur intégrité, ainsi que de
l’absence de source dans le patient ;
Dosimétrie passive d’extrémités, notamment lors des préparations, poses et déposes des sources ; la périodicité est définie
selon l’activité de l’opérateur.
après retrait des sources du patient, vérification de l’absence de radioactivité résiduelle après la sortie du patient
(chambre, lit, linge…).
La réglementation impose que chaque employeur fournisse à son
personnel les dosimètres opérationnels. Cependant, une convention peut prévoir la mise à disposition aux travailleurs de l’entreprise extérieure de ces dosimètres par l’entreprise utilisatrice.
Règles particulières durant l’hospitalisation du patient pour
la curiethérapie par l’iode 125
➢ Chambre individuelle conventionnelle.
➢ Dans le cas de la curiethérapie prostatique, contrôle des
poches urinaires (patients sondés) pendant l’hospitalisation,
puis des urines par filtration pendant 2 à 3 semaines pour
vérifier l’absence de perte de sources par les voies naturelles
(y compris après sortie du service).
6. STRATÉGIE DE MAÎTRISE DE RISQUE
1. Réduction des risques
➢ Contrôle d’absence de sources radioactives après le départ
du patient.
Règles générales
➢ Consignes et procédures d’irradiation.
➢ Consignes d’évacuation en urgence des patients porteurs
de source (incendie…).
➢ Mode d’emploi des dispositifs de sécurité (signalisation
lumineuse...).
➢ Respect des règles d’accès en zone réglementée et des
consignes de travail en matière de radioprotection en vigueur
dans l’installation, notamment en fonction des modalités de
soin au patient.
Règles concernant la préparation des sources et leur mise en
place
(2) Â noter « qu’il ne peut être fait appel à des salariés sous contrat à durée
déterminée et des salariés des entreprises de travail temporaire pour des
travaux susceptibles d’entraîner une exposition aux rayonnements ionisants
dès lors qu’ils sont effectués dans des zones où le débit de dose horaire est
susceptible d’être supérieur à 2mSv. » (arrêté du 12 mai 1998). En pratique cela
s’applique à la zone orange.
194
Curiethérapie
Incidents, accidents
➢ Procédures écrites précisant les conduites à tenir en cas de :
dysfonctionnement
des projecteurs de sources ;
perte de sources ; à noter qu’elles ne portent pas d’identification spécifique et sont de faibles dimensions ;
intervention chirurgicale sur les patients porteurs d’iode 125
(information de l’équipe chirurgicale) (3) ;
incendie.
➢ Incident ou dysfonctionnement susceptibles d’entraîner
(3) Le radiothérapeute doit remettre au patient une carte précisant qu’il est
porteur de sources radioactives, à présenter avant toute intervention
chirurgicale. En outre, il est rappelé, qu’en cas de décès, toute incinération est
proscrite dans un délai de 3 ans après la pose des sources (cf lettre
DGSNR/SD9/n°902/2004 du 29 juin 2004)
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une exposition anormale du personnel :
césium 137 (ou de 5,5 GBq d’iridium 192 si le césium 137 n’est
pas utilisé). Cette source de référence est située à 1 m audessus du sol et disposée :
prévenir le chef de service, la PCR, le médecin du travail et, si
nécessaire, la PSRPM qui prendront toutes dispositions pour
maîtriser cet incident, en connaître les causes et en tirer les
enseignements ;
au centre du lit dont l’emplacement est à repérer par un
marquage au sol dans les chambres d’hospitalisation ;
informer la Division territoriale compétente de l’ASN
(Autorité de sûreté nucléaire) ou le serveur de l’ASN (tél. :
0 800 804 135) par le chef d’entreprise ;
au centre de la paillasse de manipulation dans sa configuration standard d’utilisation pour la salle de préparation des
sources ;
prévenir le CHSCT (ou à défaut
au
les délégués du personnel) ;
➢ Dans le cas, qui doit rester exceptionnel, de la mise en place
de protections limitées à une partie de la chambre, toutes les
configurations de traitements prévues sont à prendre en
compte pour le calcul des protections.
si nécessaire, prévoir une déclaration au correspondant de la
matériovigilance.
➢ En cas d’exposition anormale du personnel (cf. 5) :
appliquer
les dispositions précédentes ;
➢ Revêtements de sol lisses et sans joint de façon à pouvoir
récupérer facilement une source.
contacter
le plus vite possible l’IRSN : 06 07 31 56 63 pour
apprécier la conduite à tenir (évaluation dosimétrique, prise
en charge médicale…) ;
informer
sans délai la Division territoriale compétente de
l’ASN ou le serveur de l’ASN (tél. : 0 800 804 135) par le chef
d’entreprise ;
prévenir
Salle d’application et de contrôle radiologique
➢ Équipement classique d’anesthésie et de chirurgie d’une
salle d’opération.
➢ Matériel spécifique pour curiethérapie.
l’inspecteur du travail ;
➢ Équipement de contrôle radiologique.
en cas d’accident
du travail, faire une déclaration à la Caisse
primaire d’assurance maladie (CPAM).
➢ Dans tous les cas, déclarer l’incident ou le dysfonctionnement selon les modalités prévues dans le Guide de déclaration des événements significatifs dans le domaine de la radioprotection du 15 juin 2007, disponible sur le site de l’ASN :
www.asn.fr
centre de la pièce pour les autres locaux techniques.
➢ Paravents plombés mobiles si mise en place des sources
radioactives.
Pièce de stockage et de manipulation
➢ Porte d’accès à la pièce munie d’une serrure de sécurité
(clef, code, badge magnétique…) interdisant l’accès à toute
personne non autorisée.
2. Mesures techniques concernant l’installation
➢ Paillasse protégée avec paravent de protection mobile avec
vitre plombée.
Appareillage
➢ Matériel de préparation des sources (pinces, ciseaux, réglet,
loupe…).
Aucun projecteur de sources de plus de 25 ans ne doit être
utilisé.
➢ Conteneurs distincts et adaptés de stockage et de transfert
pour les sources radioactives.
Marquage CE obligatoire pour les activimètres ainsi que les
projecteurs de source.
➢ Projecteur(s) de sources de césium 137.
➢ Briques de plomb pour stockage provisoire.
➢ Activimètre (chambre-puits le plus souvent).
Conception des locaux
➢ Détecteur portatif de radioprotection (type GM ou NaI).
Dispositions générales
➢ L’unité doit être conçue de telle manière que les bureaux
administratifs se trouvent en dehors des zones réglementées.
➢ La disposition des locaux de l’unité de curiethérapie doit
permettre d’éviter le transfert de patients porteurs de sources
hors des zones réglementées (sauf iode 125).
➢ Les parois sont renforcées, y compris les dalles du plancher
et du plafond (cf. 5.2) de façon à avoir une protection
conforme aux limites réglementaires d’exposition du personnel et du public.
➢ Le calcul de la nature et de l’épaisseur des parois se fait à
partir d’une source de référence dont les caractéristiques sont
fixées par l’ASN ; son activité est habituellement de 8 GBq de
Chambres protégées
➢ Chambres d’hospitalisation individuelles (au moins 2)
dotées d’un cabinet de toilette.
➢ Projecteurs de source de césium 137 :
équipement pour l’utilisation de projecteurs de source de
césium 137 (passage de câbles, signalisation lumineuse...) ;
unité de commande du projecteur à la porte, à l’extérieur de
la chambre.
➢ Paravents plombés mobiles.
Curiethérapie
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➢ Signalisation sur la porte de la chambre de la présence d’un
patient en cours de traitement.
➢ Balise d’alarme pour détecter la sortie de patients porteurs
de sources de l’unité d’hospitalisation (dispositif recommandé).
Il conviendra d’étudier avec soin l’implantation de ce dispositif
afin d’éviter les déclenchements intempestifs d’alarme.
➢ Lors de la préparation des sources :
Contrôles obligatoires au titre de la protection
des travailleurs
d’utiliser des écrans de protection,
d’utiliser des pinces longues de 20 à 30 cm de longueur.
4. Formation et information
➢ À la réception et/ou à la mise en service (PCR ou organisme
agréé ou IRSN).
➢ Contrôles périodiques :
ou IRSN) ;
annuel
pour le contrôle externe (organisme agréé ou IRSN).
Contrôle d’ambiance
➢ Annuel effectué par un organisme agréé.
➢ Mesures en continu ou mensuelles pour le contrôle interne
(PCR ou organisme agréé).
Remise par l’employeur, à chaque personne susceptible d’intervenir dans la zone contrôlée, d’une notice d’information spécifique au poste occupé et d’une fiche d’information relative au
suivi dosimétrique (SISERI (5)).
Contrôles techniques de radioprotection
semestriel pour le contrôle interne (PCR ou organisme agréé
d’utiliser des paravents plombés quand le patient est
porteur de sources.
Affichage et diffusion des modalités d’accès aux zones réglementées, des consignes de radioprotection, des noms et coordonnées de la PCR et du médecin du travail.
Affichage des consignes d’accès dans les locaux de l’unité de
curiethérapie, en particulier dans le secteur des chambres protégées. Ces consignes doivent préciser les conditions d’accès
pour les personnes extérieures à l’unité (personnels d’autres
services, accompagnants…).
Information et formation des personnels :
➢ Organisées par l’employeur avec la PCR et le médecin du
travail.
Contrôle des appareils de mesure
➢ Contrôle périodique annuel de l’instrument (de plus, s’il
n’a pas été employé depuis plus d’un mois, le contrôler avant
son utilisation).
➢ Renouvellement de la formation au moins tous les 3 ans.
➢ Rappel des consignes de radioprotection propres aux installations de l’établissement.
➢ Étalonnage annuel pour les dosimètres opérationnels,
triennal ou quinquennal pour les autres détecteurs.
➢ Sensibilisation du personnel féminin sur la nécessaire
déclaration précoce des grossesses et sur les éventuels aménagements du poste de travail applicables après avis du
médecin du travail.
Contrôle après modification des conditions d’utilisation de l’installation, effectué par la PCR ou par un organisme agréé ou l’IRSN
Contrôle après incident, effectué par la PCR ou par un organisme
agréé ou l’IRSN
Contrôle après dépassement des valeurs limites, effectué par
un organisme agréé ou l’IRSN
5. Prévention et surveillance médicale
Maintenance des équipements, en application du décret
2001-1154 du 5 décembre 2001
Surveillance médicale réglementaire du personnel classé A ou B
3. Mesures techniques individuelles
Compte tenu de l’énergie élevée des rayonnements utilisés
(iridium 192, césium 137…), les équipements de protection individuelle (4) de type tablier de protection radiologique par
exemple sont inefficaces et leur utilisation ne présente aucun
intérêt. En revanche, ils sont recommandés pour l’iode 125.
Il est nécessaire dans tous les cas :
➢ Lors de la présence auprès de patient :
de réduire le temps de présence au strict nécessaire,
(4) La réglementation impose que chaque employeur fournisse à son personnel
les EPI ; cependant, une convention peut prévoir la mise à disposition aux
travailleurs de l’entreprise extérieure de ces EPI par l’entreprise utilisatrice.
196
Curiethérapie
Personnel de l’établissement
➢ Visite avant l'affectation au poste puis visite annuelle en
vue d’établir et de renouveler l’avis d’aptitude au poste.
➢ Le médecin du travail prescrit les examens complémentaires qu’il juge nécessaires selon la nature de l’exposition ; la
numération formule sanguine (NFS) à l’embauche est
conseillée mais la répétition systématique de la NFS comme
examen de dépistage n’est pas justifiée.
➢ En cas de dépassement de dose, le médecin du travail
prend toutes dispositions qu’il juge utiles vis-à-vis du travailleur concerné.
➢ Une carte individuelle de suivi médical doit être remise par
le médecin du travail.
(5) SISERI : Système d’information de la surveillance de l’exposition aux
rayonnements ionisants (www.siseri.com).
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➢ Surveillance des autres risques identifiés (cf. § 8).
➢ Il appartient à chaque employeur (y compris le chef de
l’entreprise extérieure ou de travail temporaire) de fournir les
dosimètres opérationnels à son propre personnel.
Personnel d’entreprise de travail temporaire
➢ La présence de personnel d’entreprise de travail temporaire dans ce type de service est à éviter ; dans le cas contraire,
elle ne peut se concevoir que très encadrée professionnellement et intégrant, en particulier, les différentes obligations
réglementairement prévues, avant l’affectation au poste.
➢ Le médecin de l’entreprise utilisatrice vérifie, avant le début
de la mission, l’absence de contre-indication à l’affectation au
poste occupé. Les examens complémentaires prescrits sont à
la charge de l’entreprise utilisatrice. Le médecin du travail de
l’entreprise utilisatrice informe le médecin du travail de l’entreprise de travail temporaire du résultat de ces examens.
➢ Le médecin de l’entreprise utilisatrice suit médicalement
ces salariés affectés aux postes nécessitant une surveillance
renforcée en raison du risque du poste occupé pendant toute
la durée de leur mission.
Personnel d’entreprises extérieures (intervention dans le cadre
d’un plan de prévention)
➢ La présence de personnel d’entreprise extérieure dans ce
type de service ne peut se concevoir que très encadrée professionnellement et intégrant, en particulier, les différentes obligations réglementairement prévues avant l’affectation au poste.
➢ Le médecin du travail de l’entreprise utilisatrice assure,
pour le compte de l’entreprise extérieure, la réalisation des
examens complémentaires rendus nécessaires par la nature
et la durée des travaux effectués par le salarié de l’entreprise
extérieure dans l’entreprise utilisatrice.
➢ Les résultats en sont communiqués au médecin du travail
de l’entreprise extérieure qui détermine l’aptitude.
➢ Le responsable de l’entreprise utilisatrice doit faciliter l’accès au
poste de travail au médecin du travail de l’entreprise extérieure.
Dosimétrie opérationnelle (ou active)
➢ Des accords peuvent cependant être conclus entre le chef
de l’entreprise utilisatrice et le chef de l’entreprise extérieure
pour la fourniture des dosimètres opérationnels.
➢ Les dosimètres opérationnels sont paramétrés par la PCR
qui définit un seuil d’alarme.
➢ Les résultats sont communiqués par la PCR aux intéressés,
au médecin du travail et à l’IRSN (SISERI).
Grossesse
Il est indispensable d’inciter le personnel féminin à informer
le plus tôt possible le médecin du travail de sa grossesse pour
permettre la mise en place des mesures nécessaires. Le changement d’affectation ou l’aménagement du poste de travail est
laissé à l’entière appréciation du médecin du travail après
concertation avec l’intéressée.
Aucune femme enceinte ne peut être affectée à un poste
impliquant un classement en catégorie A et l’exposition de l’enfant à naître doit dans tous les cas rester inférieure à une dose
efficace de 1 mSv entre la déclaration de la grossesse et l’accouchement (limitation absolue).
En pratique, le maintien d’une femme enceinte n’est pas recommandé dans ces services d’hospitalisation.
Prises en charge des anomalies, incidents et accidents
La perte de source d’iridium 192 ou la mauvaise prise en charge
d’un blocage de source de césium 137 peuvent, par exemple,
être à l’origine d’une exposition significative du personnel.
Outre les dispositions du § 6.1, il convient de mettre en œuvre
les mesures ci-dessous.
Surveillance dosimétrique (cf. § 5.4)
Dosimétrie passive
➢ Identifier l’origine de l’exposition et s’assurer que les
mesures de radioprotection ont été prises.
➢ Chaque employeur (y compris le chef d’entre-prise extérieure ou de travail temporaire) est responsable de la dosimétrie passive de ses salariés ; à ce titre, il est tenu de fournir
les dosimètres passifs à son propre personnel.
➢ Procéder à une première évaluation de l’exposition en
prenant en compte non seulement l’exposition potentielle
corps entier mais également une exposition localisée suite à
une perte de source.
Le personnel non salarié prend les dispositions nécessaires
pour assurer sa surveillance dosimétrique.
➢ Compléter la lecture du dosimètre opérationnel par celle
du dosimètre passif.
➢ Le médecin du travail communique et commente les
résultats dosimétriques individuels au salarié.
➢ L’organisme agréé ou l’IRSN communique les résultats au
travailleur une fois par an.
➢ Dans le cas de lieux d’interventions multiples, outre l’application des règles générales relatives à la dosimétrie
passive, il est recommandé d’utiliser un dosimètre opérationnel quel que soit le type de zone réglementée. Cette
recommandation vise à faciliter l’identification des niveaux
et de l’origine des expositions.
En cas d’anomalie ou d’incident
➢ Procéder, si nécessaire, à une enquête.
En cas d’incident ou d’accident avéré
➢ Apprécier la conduite à tenir avec l’appui, si nécessaire, de
l’IRSN (évaluation dosimétrique, prise en charge médicale…).
Tél. : 06 07 31 56 63.
➢ Compléter l’enquête.
➢ Si nécessaire, faire une déclaration d’accident du travail.
Curiethérapie
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Caractéristiques des principales sources scellées utilisées en curiethérapie.
Radioélément
iridium 192
Type
d'émission
β-, γ
Énergie
des ß-
Énergie
des photons
Période
Type de
curiethérapie
Type de
source
β- arrêtés
énergie de 468
par l'enveloppe
à 612 keV
des sources
74 jours
haut débit
scellée
Exemple de présentation des sources
Capsule en acier
3,5 mm
0,9 mm
Câble en acier
Source d'iridium 192
débit pulsé
scellée
Capsule
4,5 mm
Source
d'iridium 192
1 mm
1 mm
1 mm
2,7 mm
césium 137 /
baryum 137m
β-, γ
iode 125
X, γ
β- arrêtés
par l'enveloppe
des sources
0,66 MeV
30,2 ans
99,8%
59,43 jours.
des photons
ont une énergie
comprise entre
27,4 keV
et 35,5 keV
bas débit
scellée
mais
sécable
Fils souples de 0,3 mm ou 0,5 mm de diamètre, de
longueur 14 cm ou plus constitués d'un amalgame
de platine et d'iridium enfermé dans une gaine de platine
bas débit
scellée
Sources de petites dimensions (grains) placées bout à bout
d’une gaine souple pour constituer
des sources flexibles de longueur variable
bas débit
scellée
Capsule
de titane
Fil en iode 125 céramique
or
poreuse
∅
0,8 mm
4,5 mm
phosphore 32
β-
énergie
maximale
1 710 keV
pas de
photons
14,28 jours
bas débit
scellée
Fil flexible. Le radioélément est inclus
dans une gaine en alliage de nickel et de titane.
La longueur active est 27 mm
strontium 90 /
yttrium 90
β-
énergie
maximale
2 284 keV
pas de
photons
28,15 ans
bas débit
scellée
Constituées de grains mis bout à bout. Chaque grain
est fait de strontium 90 enfermé dans une capsule
en acier inoxydable. La longueur de la capsule est de 2,5 mm
et la longueur active des grains est 2,3 mm.
Dossier médical et suivi post professionnel :
Le suivi post professionnel
➢ Attestation d’exposition professionnelle aux rayonnements ionisants à établir selon le modèle fixé par arrêté.
Le dossier médical
➢ Il comporte notamment :
le double de la fiche d’exposition établie par l’employeur
avec l’aide du médecin du travail ;
DES RISQUES
le relevé dosimétrique avec les doses efficaces enregistrées.
➢ Il est conservé pendant au moins 50 ans après la fin de la
période d’exposition.
➢ Ce dossier est communiqué, sur sa demande, au médecin
inspecteur régional du travail et de la main d’œuvre et peut
être adressé, avec l’accord du travailleur, au médecin choisi par
celui-ci. Par ailleurs, depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, le
patient peut avoir accès à son dossier médical sur demande à
son médecin quel qu’il soit.
➢ Si l’établissement vient à disparaître ou si le travailleur
change d’établissement, l’ensemble du dossier est transmis
au médecin inspecteur régional du travail, à charge pour
celui-ci de l’adresser, à la demande de l’intéressé, au médecin
du travail désormais compétent.
198
7. ÉVALUATION DE LA MAÎTRISE
Curiethérapie
Afin d’optimiser la radioprotection des travailleurs et de l’installation, l’employeur établit l’ensemble des bilans nécessaires à
l’évaluation de la maîtrise des risques. Les bilans font notamment état des dépassements des valeurs limites et des moyens
mis en œuvre pour y remédier. Le CHSCT (ou à défaut les délégués du personnel) ont accès à ces différents bilans.
L’évaluation de la maîtrise des risques s’appuie sur :
➢ Le bilan statistique des expositions du service.
➢ Le bilan des contrôles effectués.
➢ Le bilan des événements significatifs déclarés auprès de
l’ASN.
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Activité ou activité linéique par source à la livraison
de sources
Utilisation
de projecteurs
Activité
maximale utilisée
Utilisation
Activité maximum 370 GBq
oui, piloté par informatique
370 GBq
curiethérapie interstitielle et endocavitaire
Activité maximum 18,5 GBq
oui, piloté par informatique
18,5 GBq
curiethérapie interstitielle et endocavitaire
Activité linéique comprise
entre 30 MBq.cm–1 et 370 MBq.cm–1
non
5,6 GBq
curiethérapie interstitielle et endocavitaire
Activité maximum d'une source
élémentaire de l’ordre de 740 Mbq
oui
8,2 GBq
curiethérapie endocavitaire
L’activité apparente de chaque source élémentaire
se situe dans la gamme 10 à 30 MBq
pour le fabricant Eckert & Ziegler Bebig
non
/
curiethérapie prostatique et ophtalmique
Activité maximum environ 5,6 GBq
oui, piloté par informatique
/
pas d'application connue actuellement
(précédemment utilisée pour la curiethérapie
coronarienne)
Activité maximum d'un grain : 0,129 GBq
Source de 12 grains, activité 1,55 GBq
Source de 16 grains, activité 2,07 GBq
Source de 24 grains, activité de 3,1 GBq
oui, manuel
/
pas d'application connue actuellement
(précédemment utilisée pour la curiethérapie
coronarienne)
➢ L’analyse d’incidents ou accidents dont des exemples peuvent
être trouvés sur le site RELIR : http://relir.cepn.asso.fr/
➢ Les déclarations de matériovigilance et le compte rendu
des interventions techniques.
La consultation régulière de SISERI à des fins d’optimisation et
d’information du médecin du travail ainsi que la consultation
des relevés annuels des doses individuelles permettent d’apprécier l’évolution des expositions externes des travailleurs.
Les résultats des différents contrôles techniques et d’ambiance (ainsi que l’analyse préalable du niveau d’exposition)
sont intégrés au document unique concernant l’évaluation des
risques.
8. AUTRES RISQUES
Risques biologiques : accident exposition au sang (AES)…
Postures et déplacements
Port de charges lourdes (matériels et conteneurs plombés)
avec risques de troubles musculosquelettiques (TMS)
Charge mentale (risques d’erreurs, contraintes de temps…) et
charge psychique
Risques chimiques (antimitotiques, désinfectants…)
Ministère du Travail,
des Relations sociales
et de la Solidarité
Curiethérapie
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