ENDURO CLUB DE VERRIERES
MODE D'EMPLOI 2013
INSCRIPTION AU CLUB
- Feuille d'inscription remplie,
- Chèque de 50 € à l'ordre de l'Enduro Club de Verrières,
- 2 photos d'identité (nouveau membre)
DEMANDE DE LICENCE FFM
- Formulaire FFM complété au stylo bille (Dispo sur le site http://www.ffmoto.org/ )
- Faire remplir l'avis médical par un médecin, lui faire apposer son cachet et sa
signature,
- Nouveauté depuis 2010 :1 seul chèque à l’ordre de la LMR IDF cumulant la
part Ligue (22€) et la licence FFM, soit au total de :
288 € pour une NCA
192 € pour une NCB
152 € pour une NET
Depuis 2007 : Pour une première demande de licence : joindre une photocopie du
permis de conduire ainsi que le CASM (Certificat d’Aptitude au Sport Motocycliste),
Pour l’obtention du CASM : se renseigner auprès de Dominique Chiaroni :
[email protected] - Tél : 01 46 74 91 22 - Portable : 06 81 08 18 70
Si changement de club : fournir un quitus à demander au club d'origine.
ENVOYER LE TOUT A L'ADRESSE CI-DESSOUS
Pas d'envoi direct à la FFM ! Pas de recommandé !
REUNION MENSUELLE
Le premier Jeudi (sauf férié) de chaque mois de février à novembre (sauf août) à partir
de 20H30. Salle de la Sellerie - Centre André Malraux - rue d'Antony (en face de la
Mairie) à Verrières le Buisson
Calendrier 2013 : 7 Fév., 28 Fév., 4 Avril, 16 Mai, 6 Juin, 4 Juil., 5 Sept, 3 Oct, 14 Nov
Assemblée Générale 2013 : Vendredi 13 décembre 2013 au Moulin de Grais - rue du
Lavoir à Verrières le Buisson à 20 Heures.
Enduro Club de Verrières
Président : Jean Luc MAINDRON
6, rue du Moulin de Grais
91370 VERRIERES LE BUISSON
[email protected]
SORTIES ENTRAINEMENT
Annonce et inscriptions par mail (groupe de diffusion Yahoo) auprès de Dominique Chiaroni :
[email protected] - Tél : 01 46 74 91 22 - Portable : 06 81 08 18 70
www.ecverrieres.com www.enduro-club.com
23/12/2012 ‐ ECV_2013_Mode_Emploi ECV Enduro Club de Verrières
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ASSOCIATION A BUT NON LUCRATIF REGIE PAR LA LOI DE 1901 AFFILIEE A LA FEDERATION FRANCAISE DE MOTOCYCLISME
BULLETIN D'ADHESION
Création ou Renouvellement
NOM : _________________________________________________________________________________________
Prénom : ______________________________________________________________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code Postal : ________________________ Vil e : ______________________________________________________________________________________________________________
Téléphone Domocilie : __________________________________________________________ Bureau : _______________________________________________________________
Fax : ______________________________________________________________________________ Mobile : _______________________________________________________________
Em@il : ____________________________________________________________________________ @ _____________________________________________________________________
Profession : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Date et Lieu de Naissance : _______________________________________________________________________________________________________________________________
Permis de Conduire N° : __________________________________________________________Date : _________________________________________________________________
CASM : ______________________________________________________________________________Date : ________________________________________________________________
MOTOS POSSEDEES :
TT : Marque : _____________________
Modèle : _________________________
Immatriculation : ___________________
Route/Trail : Marque : _______________
J'envisage d'acheter une moto en 2013 OUI - NON *
NEUVE - OCCASION * Marque : __________Modèle :
ADHESION MODE D'EMPLOI
- CHEQUE DE 50 € à l'ordre de l'ECV
- 2 PHOTOS D'IDENTITE
- BULLETIN D'ADHESION COMPLETE
(recto ET verso)
à remettre à la réunion mensuelle (premier jeudi de chaque mois)
ou à adresser au Président :
Jean Luc MAINDRON
6, rue du Moulin de Grais 91370 VERRIERES LE BUISSON
COMPLETER LE VERSO !!!
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique
et sont destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous
bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer
ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat du club.
DISCIPLINES PRATIQUEES *
ENDURO
RALLYE-RAID
SUPERMOTARD
CROSS
TRIAL
RANDONNEE
TRIAL
ENDURANCE TT
MOTONEIGE
JE SOUHAITE PRENDRE UNE LICENCE FFM EN 2013
OUI - NON * TYPE : __________________
je retirerai le formulaire à la réunion
je souhaite qu'il me soit envoyé à domicile
(joindre une enveloppe timbrée à 1 Euro €)
DATE PREVUE DE LA 1° COURSE : _____________
LICENCE FFM 2012 OUI - NON *
N° : ______________CLUB : ___________________
Fait à : _________________________
Le
Signature
2013
NOM : _________________________________________________
Prénom : ______________________________________________
NOUVEl ADHERENT : Comment as-tu découvert le club (par qui ?) :
BILAN DE PARTICIPATION 2012 & PROGRAMME PREVISIONNEL 2013
Envisages-tu de participer aux épreuves ou championnats suivants ?
ai participé
en 2012
2013
ai participé
en 2012
2013
Enduropale du Touquet (Février)
The RACE Noiretable (Février)
Championnat Ile de France d'Enduro *
Championnat Ile de France d'Endurance TT *
Val de Lorraine Classic (inscription début Décembre 12)
Grappe de Cyrano (inscription 15 Décembre 12)
Trèfle Lozérien (inscription 26 Janvier 13 à 23h)
Rand'Auvergne (14 Février 13)
Aveyronnaise Classic (inscription Avril 13)
Championnat de France d'Enduro *
Coupe de France des Régions d'Enduro
Rallye Dakar 2013
Rallye de Tunisie (Avril)
Raid de l'Amitié (Avril / Mai)
Rallye du Maroc - Shamrock (Septembre / Octobre)
Rallye des Pharaons (Octobre)
Raid Altitude 2000 (Fin Septembre)
Raid Bleu (Novembre)
Courses sur Sable *
Endurances TT *
autre :
* indiquer nombre d'épreuves
D'autre part, es-tu intéressé(e) par les activités suivantes ?
Entrainements Club avec Dominique Chiaroni
Stages de Pilotage Enduro Ile de France (Janvier - Mars)
Stage de montage de Pneus - BIB Mousse - Tubliss
Stage entretien moto
Formation suspension (Kayaba - Shaft Racing)
Raid Motoneige au Québec (Février 2013)
Raid en Afrique (Maroc, Namibie, …)
Obtention du CASM (inscription jusqu'au mois de Janvier 13)
Obtention de licence d'officiel
Randos Morvan - Cote d'Or - Auvergne etc…
autres :
Qu'attends-tu du club ? :__________________________________________________________
Souhaites-tu participer à l'animation du club ? Sous quelle forme ? (bureau, traçage rando, assistance …) :
LES AVANTAGES OFFERTS PAR LA CARTE DU CLUB
Possibilité d'obtenir des licences FFM pour ceux qui désirent courir - Participation aux différentes activités
du club (stages, entrainements, assistance commune etc…) - Remise sur les équipements, accessoires
et pièces détachées chez les partenaires du club - Diffusion d'informations au travers de la liste de diffusion
internet - Réunion mensuelle d'information (le 1° jeudi de chaque mois) - Inscription aux différentes courses
Organisation d'assistance groupée PARTICIPATIVE sur les épreuves d'enduro IdF - Réservation, assistance,
organisation de déplacements sur les rallyes et randos en France - Braderie du Club - Randos exclusives club - Prêt de matériel et
outillage spéciaux - Remise sur achat moto.
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