AFDN Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé Manuel utilisateur

Evaluation des pratiques professionnelles
Le soin diététique réalisé par un
diététicien en établissement de santé
Grilles pour l’évaluation et l’amélioration des
pratiques professionnelles
Mai 2011
1
METHODOLOGIE
Une liste de critère de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques
professionnelles vous est proposée sous forme de grilles. Elles doivent vous permettre
d’auto-évaluer votre pratique professionnelle ou d’auditer la pratique professionnelle d’un
diététicien en soin diététique au regard des recommandations pour la pratique clinique « Le
soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé» réalisées par l’ AFDN en
2011.
Avant d’entreprendre l’auto-évaluation ou l’audit de la pratique professionnelle, vous devez
prendre connaissance des documents suivants :
« Le soin
diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé»
recommandations pour la pratique clinique – AFDN 2011.
« Liste de critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques
professionnelles – Le soin diététique réalisé par un diététicien en établissement de santé» AFDN 2011
Nous parlons d’auto-évaluation si c’est le professionnel ayant réalisé la consultation qui
annote cette grille et d’audit si c’est un autre professionnel qui renseigne les questions de
celle-ci.
Ce document est constitué de six grilles de recueil de données.
cinq grilles en rapport direct avec des objectifs de qualité spécifique à chaque étape
de la démarche de soin diététique:
Objectifs et critères de qualité liés à la demande de prise en soin diététique
Objectifs et critères de qualité de l’étape 1 « Bilan diététique à visée diagnostique »
Objectifs et critères de qualité de l’étape 2 « Plan de soin diététique »
Objectifs et critères de qualité de l’étape 3 « Evaluation des interventions »
Objectifs et critères de qualité de l’étape 4 «Synthèse de la démarche de soin diététique»
une grille en rapport avec des objectifs et critères de qualité communs aux 4 étapes
de la prise en soin
Chaque grille est constituée d’un ou plusieurs objectifs de qualité, eux mêmes déclinés en
critères.
Pour chaque critère les modalités de réponse sont OUI, NON et non adapté (NA) pour
certain.
Le document précise pour chaque critère, les éléments constitutifs vous permettant de
cocher la réponse OUI et NON ADAPTE. Si vous ne pouvez satisfaire à ceux-ci vous devez
cocher NON.
Pour trouvez les éléments de réponse, vous devez vous reporter à la source d’information
noté au niveau de la grille. Soit :
- Dossier patient (DP) pour tous les éléments qui donnent lieu à une traçabilité
- Diététicien ou patient qui répondront eux-mêmes à la question.
Dans ce guide, le diététicien doit considérer la personne soignée comme étant la personne
pris en charge ainsi que les personnes désignées par celle-ci (parents, conjoint, aidants,
autres)
Dans ce guide le dossier patient correspond en établissement de santé au dossier patient
partagé.
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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°1 DE RECUEIL
Objectifs et critères de qualité liés à la demande de prise en soin diététique
Objectif 1. Identifier la nature de la prise en soin diététique
Critère 1.1
Présence du motif de la demande de prise en soin diététique
Cocher OUI si le motif de la demande de soin diététique est écrit dans le dossier du patient.
Critère 1.2
Existence d’une prescription médicale diététique précisant les objectifs de la
prise en soin diététique
Cocher OUI si la prescription médicale diététique est écrite dans le dossier du patient selon les
caractéristiques obligatoires suivantes : prescription médicale diététique datée ; précisant les objectifs
de prise en soin diététique, comportant nom et signature du médecin prescripteur
Cocher NON applicable si l soin si la demande de prise en soin diététique s’inscrit dans un contexte
de prévention primaire ou de demande de conseil nutritionnel par la personne soignée. elle même
.
GRILLE N°1 DE RECUEIL DES DONNEES
Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé
par un diététicien en établissement de santé
Objectifs et critères de qualité liés à la demande de prise en soin diététique :
OBJECTIF 1 : Identifier la nature de la demande de prise en soin diététique
N°
CRITERES
OUI
NON
NA
Source
d’information
1.1
Présence du motif de prise en soin diététique
DP
1.2
Existence d’une prescription médicale diététique
précisant les objectifs de la prise en soin
diététique
DP
Commentaires
DP= Dossier patient
3
GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°2 DE RECUEIL
Objectifs et critères de qualité de l’étape 1 « Bilan diététique à visée diagnostique »
Objectif 2. Recueillir des données pertinentes au regard du motif de la prise en
soin diététique pour élaborer le bilan et le diagnostic diététique
Critère 2.1
Présence des données générales relatives à la personne soignée
Cocher OUI si des données générales en lien avec le motif de prise en soin diététique sont notées
dans le dossier du patient.
Critère 2.2
Présence des données spécifiques à la problématique nutritionnelle de la
personne soignée
Cocher OUI si les données spécifiques en lien avec le motif de prise en soin diététique sont notées
dans le dossier du patient.
Critère 2.3
Présence de l’évaluation éducative visant à obtenir la coopération de la personne
soignée
Cocher OUI si les résultats et l’analyse de l’évaluation éducative sont écrits dans le dossier patient
Cocher NON ADAPTE si les motifs de la prise en soin diététique ou la stratégie diététique ne
nécessitent pas d’évaluation éducative
Critère 2.4
Présence de l’évaluation des besoins nutritionnels théoriques de la personne
soignée
Cocher OUI si l’évaluation des besoins nutritionnels théoriques de la personne soignée est notée dans
le dossier du patient
Cocher NON ADAPTE si les motifs de la prise en soin diététique ne nécessitent pas d’évaluation des
besoins nutritionnels théoriques
Critère 2.5
Présence de l’évaluation des consommations nutritionnelles qualitatives et/ou
quantitatives (voie orale, entérale et parentérale)
Cocher OUI si les résultats et l’analyse de l’évaluation sont écrits dans le dossier du patient.
Cocher NON ADAPTE si les motifs de la prise en soin diététique ne nécessitent pas d’évaluation des
consommations.
Critère 2.6
Formulation d’un diagnostic diététique en lien avec le motif du soin diététique
Cocher OUI si
le diagnostic formalisé utilise un vocabulaire précis, clair et compréhensible par tous
et le libellé du diagnostic résume le contexte nutritionnel de la personne soignée
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GRILLE N° 2 DE RECUEIL DE DONNEES
Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé
par un diététicien en établissement de santé
Objectifs et critères de qualité de l’étape 1 « Bilan diététique à visée diagnostique »
OBJECTIF 2 : Recueillir des données pertinentes au regard du motif de la prise en soin diététique pour élaborer le bilan et le
diagnostic diététique
OUI
NON
NA
Source
d’information
N°
CRITERES
2.1
Présence des données générales relatives à la
personne soignée
DP
2.2
Présence de données spécifiques à la
problématique nutritionnelle de la personne
soignée
DP
2.3
Présence de l’évaluation éducative visant à
obtenir la coopération de la personne soignée
DP
2.4
Présence de l’évaluation des besoins
nutritionnels théoriques de la personne soignée)
DP
2.5
Présence de l’évaluation des consommations
nutritionnelles qualitatives et/ou quantitatives
(voie orale, entérale et parentérale)
DP
2.6
Formulation d’un diagnostic en lien avec le motif
de prise en soin diététique
DP
Commentaires
DP= Dossier patient
5
GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°3 DE RECUEIL
Objectifs et critères de qualité de l’étape 2 « Plan de soin diététique »
Objectif 3. Formaliser des objectifs de soin diététique et établir la (les)
préconisation(s) de soin diététique(s)
Critère 3.1
Négociation des objectifs de soin diététique avec le médecin prescripteur
Cocher OUI si le résultat de l’échange avec le médecin est écrit dans le dossier du patient
Cocher NON ADAPTE si le motif de la prise en soin diététique est du domaine de la prévention ou du
conseil nutritionnel
Critère 3.2
Négociation et formalisation des objectifs et actions à mettre en œuvre avec la
personne soignée
Cocher OUI si le professionnel note le résultat de la négociation et la formalisation des objectifs de
soin diététique ou si le contrat avec la personne soignée est présent dans le dossier patient.
Cocher NON ADAPTE si l’absence de négociation est liée à l’existence d’un risque vital pour la
personne soignée ou si la personne soignée n’est pas en capacité de communication ou si le
diagnostic ne nécessite pas de plan de soin
Critère 3.3
Formulation de la préconisation de soin diététique individualisée
Cocher OUI si la préconisation de soin diététique est écrite dans le dossier patient sous forme soit :
d’apports qualitatifs et/ou qualitatifs avec répartition (régime personnalisé)
de protocoles validés
de régimes modélisés ou standardisés
Cocher NON ADAPTE si le diagnostic diététique met en évidence l’inutilité ou l’impossibilité de la mise
en œuvre d’un plan de soin diététique induisant une préconisation de soin diététique
Objectif 4. Définir les modalités du plan de soin diététique
Critère 4.1
Planification des actions propres au diététicien : programme de soin diététique
Cocher OUI si les actions à mettre en œuvre sont :
en lien avec les objectifs de soin diététique
et réalistes en nombre d’actions
et planifiés dans le temps
Cocher NON ADAPTE si le plan de soin diététique ne nécessite pas la mise en place d’actions
si le risque vital de la prise en charge (maladie métabolique, allergie, urgence, etc) rend impossible la
négociation avec la personne soignée
Critère 4.2
Déclinaison des objectifs de soin diététique en programme d’éducation
thérapeutique personnalisé
Cocher OUI lorsque le programme éducatif personnalisé est formalisé
Cocher NON ADAPTE si le plan de soin diététique ne nécessite pas d’inclure la personne soignée
dans un programme d’éducation thérapeutique personnalisé
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GRILLE N° 3 DE RECUIEL DE DONNEES
Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé
par un diététicien en établissement de santé
Objectifs et critères de qualité de l’étape 2 « Plan de soin diététique »
OBJECTIF 3 : Formaliser des objectifs de soin diététique et établir la (les) préconisation(s) de soin diététique(s)
OBJECTIF 4 : Définir le plan de soin diététique
OUI
NON
NA
Source
d’information
N°
CRITERES
3.1
Négociation des objectifs de soin diététique avec le
médecin prescripteur
DP
3.2
Formalisation des objectifs et actions à mettre en
œuvre et négociés avec la personne soignée
DP
3.3
Formulation de la préconisation de soin diététique
individualisée
DP
4.1
Programme de soin diététique
4.2
Déclinaison des objectifs de soin diététique en
programme d’éducation thérapeutique personnalisé)
Commentaires
DP
DP
DP= Dossier patient
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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°4 DE RECUEIL
Objectifs et critères de qualité de l’étape 3 « Evaluation des interventions »
Objectif 5. Evaluer l’atteinte des objectifs du soin diététique et réadapter lle
plan de soin diététique
Critère 5.1
Analyse des résultats au regard des objectifs de soin diététique fixés
Cocher OUI si l’analyse des résultats de l’évaluation des différents objectifs fixés sont écrits. Soit les
résultats et l’analyse des :
objectifs de consommation : évaluation des apports en énergie, macronutriments…
objectifs cliniques : relevé de données anthropométriques, des données biologiques, tolérance
digestive, état cutané.
objectifs éducatifs : acquisition de compétences, changements de comportements, niveau
d’autonomie, qualité de vie….
Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas d’évaluation
Critère 5.2
Réajustement du plan de soin diététique en fonction des résultats de l’atteinte
des objectifs fixés
Cocher OUI si une réadaptation du plan de soin diététique et de nouveaux objectifs de soin diététique
sont formalisés
Cocher NON ADAPTE si le démarche de soin diététique ne nécessite pas réadaptation et de
formalisation de nouveaux objectifs nutritionnels et/ pou thérapeutiques et/ou éducatifs.
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GRILLE N°4 DE RECUEIL DE DONNEES
Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé
par un diététicien en établissement de santé
Objectifs et critères de qualité de l’étape 3« Evaluation des interventions »
OBJECTIF 5. EVALUER LES INTERVENTIONS DE SOIN DIETETIQUE EN FONCTION DES RESULTATS DE L’ATTEINTE DES OBJECTIFS FIXES
OUI
NON
NA
Source
d’information
N°
CRITERES
5.1
Analyse des résultats au regard des objectifs de soin
diététique fixés
DP
5.2
Réajustement du plan de soin diététique en fonction
des résultats de l’atteinte des objectifs fixés
DP
Commentaires
DP= Dossier patient
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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°5 DE RECUEIL
Objectifs et critères de qualité de l’étape 4 « Synthèse de sortie de l’établissement»
Objectif 6. Préparer la sortie et assurer la continuité de la prise ne soin
diététique
Critère 6.1
Réalisation d’une synthèse de sortie
Cocher OUI si la synthèse de sortie du soin diététique est formalisée et comporte :
l’évolution des éléments spécifiques à la problématique nutritionnelle
Les actions éducatives négociées avec la personne soignée
L’évolution du comportement alimentaire
Critère 6.2
Formalisation de la préconisation de soin diététique de sortie
Cocher OUI si la préconisation diététique de sortie est écrite dans le dossier du patient
Cocher NON ADAPTE si le motif de soin diététique mis en place lors de l’hospitalisation ne nécessite
pas la poursuite de celui-ci.
Critère 6.3 Conseils et informations donnés à la personne soignée
Cocher Oui si on retrouve dans le dossier du patient les thèmes des apports de connaissances ou
documents remis
Cocher NON ADAPTE si le motif de soin diététique mis en place lors de l’hospitalisation ne nécessite
pas d’apport de connaissance à la sortie de la personne soignée
Critère 6.4 Organisation des modalités de suivi
Cocher OUI si l’organisation des modalités des modalités de suivi est écrite dans le dossier du patient
Cocher NON ADAPTE si le motif de soin diététique mis en place lors de l’hospitalisation ne nécessite
pas de suivi après la sortie
Critère 6.5 Transmission adaptée aux partenaires de soin.
Cocher OUI si le diététicien note dans le dossier du patient les informations transmises au référent de
la structure d’accueil et/ou si un double de la fiche de liaison est présent dans le dossier.
Cocher NON ADAPTE si le patient retourne à son domicile sans prise en charge par une autre
structure de soin.
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GRILLE N°5 DE RECUEIL DES DONNEES
Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé
par un diététicien en établissement de santé
Objectifs et critères de qualité de l’étape 4 « Synthèse de la démarche de soin diététique»
OBJECTIF 6 : Préparer la sortie et assurer la continuité de la prise ne soin diététique
N°
CRITERES
OUI
NON
NA
Source
d’information
DP
6.1
Réalisation d’un résumé de sortie
6.2
Formalisation de la préconisation de soin diététique
de sortie
DP
6.3
Conseils et informations donnés à la personne
soignée
DP
6.4
Organisation des modalités de suivi
6.5
Transmission adaptée aux partenaires de soin
Commentaires
DP
DP
DP= Dossier patient
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GUIDE D’UTILISATION DE LA GRILLE N°6 DE RECUEIL
Objectifs et critères communs aux 4 étapes de la prise en soin diététique
Objectif 7. Assurer une communication entre les professionnels impliqués
dans la prise en soin diététique pour une meilleure intégration du soin
diététique dans le projet de soin de la personne soignée
Critère 7.1
Communication et transmission dans le dossier du patient des différentes
étapes de la démarche de soin diététique
Cocher OUI si les étapes de la démarche de soin diététique sont écrites dans le dossier du patient.
Critère 7.2 Contribution du diététicien aux concertations pluri professionnelle (visite, staff…)
Cocher OUI si la contribution du diététicien aux concertations pluridisciplinaire est notée dans le
dossier du patient.
Cocher NON ADAPTE s’il n’existe pas de réunions de concertation pluri professionnelle
Objectif 8. Utiliser les outils appropriés à chaque étape de la démarche de soin
diététique
Critère 8.1
Outils d’évaluation utilisés pour réaliser le diagnostic diététique, référencés
et/ou élaborés à partir de références professionnelles.
Cocher OUI si :
Les outils d’évaluation utilisés font partie des outils référencés, parmi ceux cités dans
l’annexe 1
Ou si le diététicien justifie des références professionnelles utilisées pour l’élaboration
et l’utilisation de l’outil.
Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas l’utilisation d’outils.
Critère 8.2
Connaissance par le diététicien des objectifs des outils utilisés, de leur mode
d’emploi
Cocher OUI si le diététicien énonce clairement l’objectif visé par l’outil et son mode d’emploi
Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas l’utilisation d’outils.
Critère 8.3
Choix adaptés des outils pédagogiques par rapport aux actions mises en oeuvre
Cocher OUI si les outils pédagogiques utilisés sont adaptés :
aux pathologies et/ou situations particulières
et aux buts recherchés
et aux capacités et conditions de vie de la personne soignée..
Cocher NON ADAPTE si la démarche de soin diététique ne nécessite pas d’utilisation d’outils
pédagogiques.
Objectif 9. Créer un environnement propice à la démarche de soin diététique
Critère 9.1
Démarche de soin diététique structurée et organisée en étapes
Cocher OUI si les 4 étapes de la démarche de soin diététique sont identifiables dans le dossier du
patient
le bilan diététique à visée diagnostique
et le plan de soin diététique
et l’évaluation de l’atteinte des objectifs du soin diététique
et la synthèse de la démarche de soin diététique
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Critère 9.2
Comportements favorables à la communication : l’entretien diététique
Cocher OUI si lors de l’entretien avec la personne soignée le diététicien mobilise les compétences
suivantes :
l’écoute active
et l’utilisation pertinente de questions ouvertes et/ou fermées
et la reformulation
et l’aptitude à donner à la personne soignée le rôle de décideur
et l’aptitude de faire face aux émotions des personnes, utilisant l’empathie et la retroaction
Cocher NON ADAPTE la personne soignée est dans l’incapacité de participer activement à sa prise
en soin diététique (exemple : alimentation artificielle chez un patient inconscient)
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GRILLE N°6 DE RECUEIL DES DONNEES
Evaluation et amélioration des pratiques professionnelles : Le soin diététique réalisé
par un diététicien en établissement de santé
Objectifs et critères communs aux 4 étapes de la prise en soin diététique
OBJECTIF 7. Assurer une communication entre les professionnels impliqués dans la prise en soin diététique pour
une meilleure intégration du soin diététique dans le projet de soin de la personne soignée
OBJECTIF 8. Utiliser les outils appropriés à chaque étape de la démarche de soin diététique
OBJECTIF 9. Créer un environnement propice à la démarche de soin diététique
OUI
NON
NA
Source
d’information
N°
CRITERES
7.1
Communication et transmission dans le dossier du
patient des différentes étapes de la démarche de
soin diététique
DP
7.2
Contribution du diététicien aux concertations pluri
professionnelle (visite, staff…)
DP
8.1
Outils d’évaluation utilisés pour réaliser le diagnostic
diététique, référencés et/ou élaborés à partir de
références professionnelles.
DP
8.2
Connaissance par le diététicien des objectifs des
outils utilisés, de leur mode d’emploi
DP
8.3
Outils pédagogiques adaptés aux actions mises en
œuvre
DP
9.1
Démarche de soin diététique structurée et organisée
en étapes
DP
9.2
Comportements favorables à la communication :
l’entretien diététique
DP
Commentaires
DP= Dossier patient
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